المقدمة

في كل سنة، تسبب المكورات العقدية الرئوية، أو المكورات الرئوية ما يقدر بـ 826.000 وفاة في العالم عند الأطفال دون 5 سنوات.1 تم في عام 2000، إدخال لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ PCV7 في الولايات المتحدة الأمريكية. وكانت النتيجة انخفاض درامي مستديم في داء المكورة الرئوية الغازي IPD عند الأطفال الصغار.2،3 علاوة على ذلك، ظهر لقاح مشابه كثيراً هو المتقارن تساعي التكافؤ PCV9 للمكورة الرئوية يحتوي على الأنماط المصلية السبعة للعقديات الرئوية في PCV7 (أي النمط 4، 6B، 9V، 14، 18C، 19F، و23F) إضافة إلى النمطين المصليين 1 و 5 فعال في الدول النامية4،5 و نصحت منظمة الصحة العالمية أن تقوم جميع الدول بإدخال لقاحات المكورات الرئوية المقترنة في برامج التمنيع الروتينية أثناء الطفولة.6 وكما هي حال اللقاحات الجديدة الأخرى، يساعد قياس تأثير لقاحات المكورة الرئوية المقترنة واضعي السياسات في تحديد ما إذا كانت منافع تقديمها واستخدامها المستديم تفوق قيمة تكاليفها.7

يمكن تقييم نزعات حدوث الداء الذي يمكن تجنبه باللقاح بعد إدخال اللقاح بالترصد على أساس سكاني أو خافر. يتضمن الترصد سكاني الأساس استعراف جميع الحالات الجديدة من المرض تحت الترصد في مجموعة سكانية معرَّفة. يمكن استخدام المعطيات المستحصلة لحساب معدل انتشار المرض طالما أن قَدَّ المجموعة السكانية الخاضعة للترصد معروف. على عكس ذلك، يتضمن الترصد الخافر مناطرة مرض في مؤسسة واحدة أو عدد قليل من المؤسسات. وبصورة عامة، لا يمكن اشتقاق معدلات الوقوع من معطيات الترصد الخافر لأن المجموعة السكانية المغطاة نادراً ما تكون معروفة وأن المعطيات المستحصلة قد تكون ممثلة لمنطقة الاستجماع. يتطلب الترصد الخافر عادة موارد أقل من الترصد سكاني الأساس.8 وقد قاد جدوى الترصد الخافر منظمة الصحة العالمية إلى نصح الدول لأن تتبنى مقاربة مناطرة تأثر اللقاحات المدخلة حديثاً، بما فيها اللقاحات المقترنة للمكورات الرئوية.9 رغم ذلك تتميز نظم الترصد الخافر بعدة تحديدات، وليس من الواضح ما إذا يمكن للنظم الفاعلة جيداً أن تقدم المعطيات الضرورية لتقييم تأثير لقاح جديد. ولكن الدراسات أظهرت أن النظم الخافرة تتضمن أن تستطيع مستشفيات الولايات المتحدة أن تؤمن تقييماً دقيقاً بشكل معقول لنزعات مقاومة الصادات10 وأن الترصد الخافر في عيادة الرعاية الصحية قبل الولادة في الدول النامية قد تستخدم لتقييم انتشار عدوى فيروس العوز المناعي البشر.11

استخدمنا في هذه الدراسة معطيات من نظام الترصد المركزي الجرثومي الفعال في الولايات المتحدة لتقرير ما إذا كان نظام الترصد الخافر يتضمن مستشفيات مفردة أو مجموعات مستشفيات تستطيع أن تقدم تقديرات مشابهة لتلك التي تقوم على معطيات نظام ترصد يقوم على السكان عندما يستخدم في تقييس تأثير إدخال لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ PCV7 على حدوث داء المكورة الرئوية الغازي IPD المثبت مختبرياً والذي يتطلب الاستشفاء بين الأطفال بعمر دون 5 سنوات.

الطريقة

يُجري نظام الترصد المركزي الجرثومي الفعال في الولايات المتحدة ترصداً على أساس سكاني لداء المكورة الرئوية الغازي، والذي يُعرَّف كأنه موجود عند عزل المكورة الرئوية من نسيج أو سائل جسدي عقيم في الحالة السوية، كالدم، أو السائل المخي النخاعي أو السائل الجنبوي، عند شخص مقيم في منطقة ترصد وقت الزرع.3،12 وقد حصلنا على المعطيات من نظام الترصد هذا في حميع حالات داء المكورة الرئوية الغازي الداخلة في المستشفى والمستعرفة عند الأطفال دون عمر 5 سنوات بين 1 يناير (كانون ثاني) 1998 و31 كانون أول (ديسمبر) 2006. وقد تبنينا عام 2006 كنقطة نهاية الدراسة لأن تلك السنة سجلت أخفض انتشار لداء المكورة الرئوية الغازي حتى الوقت الحاضر في هذه المجموعة العمرية.3 قام نظام الترصد المركزي الجرثومي الفاعل خلال فترة الدراسة بمناطرة داء المكورة الرئوية الغازي في جميع الأقاليم في ولاية كونيكتيكت وفي 49 إقليم في كل ولايات كاليفورنيا، وجورجيا، وميريلاند، ومينيسوتا، ونيويورك، وأوريغون وتينيسي.12 وتراوح العدد الإجمالي للسكان دون عمر 5 سنوات والذين خضعوا للترصد 1.140.372 خلال 1998 و1999 وكان 1.261.188 عام 2006 (الجدول 1). تم في الدراسة تحليل معطيات ثمانية مناطق ترصد توافقت مع المناطق المرصودة في الولايات الثمانية. وتم الحصول على معلومات سكانية وسريرية حول حالات معزولة من داء المكورة الرئوية الغازي من السجلات الطبية. وكان يعتقد أن أحد المرضى مصاب بالتهاب السحايا عندما تم عزل العقدية الرئوية من السائل الدماغي النخاعي، بصرف النظر عن التشخيص السريري، أو عندما ترافق التشخيص السريري لالتهاب السحايا مع عزل العقدية الرئوية من الدم.

• الجدول 1. مناطق نظام الترصد المركزي الجرثومي الفاعل، الولايات المتحدة الأمريكية، 1998-1999 و2006.
  html, 5kb

قمنا بحساب الوقوع السنوي الملاحظ، أو الخام، لداء المكورة الرئوية الغازي الذي تطلب الاستشفاء عند الأطفال دون 5 سنوات لكل من مناطق الترصد الثمانية باستخدام العدد الإجمالي للحالات المستعرفة في تلك المجموعة العمرية بنظام الترصد المركزي الجرثومي الفاعل في سنة معينة وعدد السكان دون 5 سنوات كما أوردته التقديرات السكانية المتعلقة بالعرق للمركز الوطني للإحصاء، والتي قامت على معطيات الإحصاء في الولايات المتحدة.13 لقد قمنا بحساب تبدل النسبة المئوية في الوقوع السنوي لحالات داء المكورة الرئوية الغازي الداخلة للمستشفى عند الأطفال دون 5 سنوات باستعمال المعادلة: (RR-1)*100% حيث عرفت RR على أنها الوقوع في أحدث فترة زمنية تقسم على الوقوع في الخط القاعدي. لقد حددنا النسبة 95% كفواصل موثوقية بالنسبة لتبدل النسبة المئوية باستخدام حسابات الفاصلة القياسية في نسخة SAS (SAS Institute Inc., Cary, USA)

في الترصد الخافر، تم قياس تأثير اللقاح بتقدير تبدل النسبة المئوية بين الخط القاعدي وعام 2006 في عدد حالات داء المكورة الرئوية الغازي الداخلة في المستشفى والمعالجة في مستشفى مفردة أو مجموعة من المستشفيات تشارك في نظام الترصد المركزي الجرثومي الفاعل. أما في الترصد سكاني الأساس، فقد تم قياس التأثير بتقدير تبدل النسبة المئوية بين الفترتين الزمنيتين في وقوع حالات داء المكورة الرئوية الغازي الداخلة في المستشفى في منطقة الترصد المغطاة بنظام الترصد المركزي الجرثومي الفاعل. وفيما بعد، تمت مقارنة تأثير اللقاح المقيم بالترصد الخافر مع التأثير المقيم بالترصد سكاني الأساس في المنطقة التي تم فيها الترصد الخافر. على سبيل المثال، قورن تبدل تعداد حالات داء المكورة الرئوية الغازي في مستشفى معين في كونيكتيكت مع تبدل وقوع حالات داء المكورة الرئوية الغازي التي دخلت في المستشفى في كامل ولاية كونيكتيكت، لأن جميع المقاطعات الثمانية في الولاية غطيت من قبل نظام الترصد الأساسي الجرثومي الفاعل. وبما أن تبدلات أنماط التحويل ضمن مناطق الترصد الفردي قد تكون ذات تأثير مربك على تقييم تبدل حالات داء المكورة الرئوية الغازي المحولة في مستشفيات مفردة، فإن جميع الحالات التي حولت من مستشفى إلى آخر استبعدت من حسابات تأثير اللقاح التي تمت باستخدام معطيات من ترصد خافر.

قُدِّر تأثير لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ PCV7 على عدد الأطفال بعمر دون 5 سنوات أدخلوا المستشفى مصابين بداء المكورة الرئوية الغازي، بالنسبة لثلاث مجموعات، حسب النمط المصلي للمكورة الرئوية المسببة للمرض: (1) داء المكورة الرئوية الغازي الناجم عن أي نمط مصلي، حتى عندما كان غير معروف أو غير مسجل؛ (2) داء المكورة الرئوية الغازي الناجم فقط عن أنماط مصلية مشتملة في لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ (أي الأنماط المصلية 4، 6B، 9V، 14، 18C، 19F، و23F)؛ و(3) داء المكورة الرئوية الغازي الناجم فقط عن أنماط مصلية غير مشتملة في لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ. لقد تم اختيار الفترة 1998 إلى 1999 في الخط القاعدي للمقارنات والسنوات 2002، 2004 و 2006 كنقاط نهائية.

وعند تطبيق طريقة مشابهة لما استخدم مونتانا ومساعدوه،11 فقد حكمنا أن الترصد الخافر كان في اتفاق مع الترصد سُكانيَّ الأساس في تقييم تأثير اللقاح على حالات داء المكورة الرئوية الغازي التي استشفيت عند الأطفال بعمر 5 سنوات عندما كان ارتفاع التغير في حالات داء المكورة الرئوية الغازي المستشفاة المحددة بالترصد الخافر تقع ضمن النسبة المئوية 95% من فاصلية الموثوقية لارتفاع التغير في وقوع حالات داء المكورة الرئوية الغازي المستشفاة في المنطقة الموافقة للترصد.

كما قمنا بفحص ما إذا كانت خواص معينة لمستشفى مفرد أو مجموعة مستشفيات مشتلمة في الترصد الخافر تترافق أيضاً مع ميل أكثر لأن يكون تقييم نظام الترصد الخافر لارتفاع تأثير PCV7 يتوافق مع التحديد سكاني الأساس لمنطقة الترصد الموافقة. وقد تم فحص كل مشاركة ممكنة من مستشفيات منطقة ترصد معينة يحدث في كل منها على الأقل 5 حالات استشفاء لداء المكورة الرئوية الغازي عند الأطفال دون 5 سنوات في عامي 1998 و 1999 معاً في تحليل مجموعات المستشفيات الخفيرة. وبصورة نوعية، قررنا ما إذا كان عدد الحالات سابقة التلقيح في عام 1998 و 1999 أو نسبة الحالات في منطقة الترصد في 1998 و1999 التي تم التعامل بها من قبل نظام خافر ما توقعت أي من الأنظمة الخافرة سوف تنتج تقييماً لتأثير PCV7 المتوافق مع المستحصل في منطقة الترصد الموافقة. لقد استخدمنا اختبار نزعة كوشران- أرميتاج لتحديد ما إذا كان أي من خواص الجملة الخافرة هذه أو الزيادة في كمية الوقت منذ إدخال PCV7 من 2 إلى 4 إلى 6 سنوات وترافقت مع ميل أعظم أن يودي النظام الخافر إلى تقييم يتوافق مع منطقة الترصد.

اعتبر تقرير حالة الترصد الأساسي الجرثومي الفاعل وجمع المستفردات نشاطان ترصديان صحيان عامان استثنيا من المراجعة المؤسساتية لمراكز السيطرة على المرض والوقاية منه في الولايات المتحدة. إضافة لذلك، تم تقييم منهج الترصد في كل موقع ترصد مشارك وتم إما تقرير أن المنهج مستبعد من المراجعة أو تم الحصول على موافقة من هيئة المراجعة المؤسساتية المحلية المناسبة. لا تتطلب مراكز السيطرة على المرض والوقاية منه ولا هيئات المراجعة المؤسساتية في المواقع المفردة موافقة تقوم على بينة.

النتائج

تراوح عدد المستشفيات في كل منطقة ترصد ذكرت في التقارير حالة واحدة على الأقل من داء المكورة الرئوية الغازي عند طفل عمره دون 5 سنوات في 1998 أو 1999 من 4 إلى 18 (الجدول 1) وتراوح العدد الوسطي للحالات في عام 1998 و1999 معاً لكل مستشفى من هذه المستشفيات من 1 إلى 28 (الوسطي 2). بلغت نسبة جميع حالات داء المكورة الرئوية الغازي التي استشفيت في منطقة ترصد معينة عام 1998 و1999 وعولجت في مستشفى وحيد من 0.01% إلى 58%. وتراوح وسطي السكان الأساسي للأطفال بعمر دون 5 سنوات في مناطق الترصد خلال 1998 و1999 من 34.370 إلى 288.607 وتراوح تبدل عدد السكان من 1998 و 1999 إلى 2006 من -19% إلى 34%.

لقد استعرفنا 1667 حالة داء المكورة الرئوية الغازي مستشفاة بين الأطفال دون 5 سنوات بين 1998 و2006: 685 (41%) حالة من تجرثم الدم مجهول المصدر، 558 (33%) التهاب رئة غزوي، 218 (13%) التهاب سحايا و206 (12%) عداوى في مواضع أخرى. وترافق العدد السنوي لحالات داء المكورة الرئوية الغازي المستشفاة والناجمة عن النمط المصلي للعقدية الرئوية في جميع مناطق الترصد الثمانية بانخفاض من وسطي 360 في 1998 و 1999 إلى 148 في 2006، وهو ما يتوافق مع انخفاض في الوقوع بنسبة 63% (95%، فاصلة الموثوقية: 55-69)، من 31.4 إلى 11.7 حالة لكل 100.000 طفل بعمر دون 5 سنوات (الجدول 2). اختلف انخفاض حالات داء المكورة الرئوية الغازي المستشفاة والناجمة عن أي نمط مصلي في مناطق ترصد مفردة من 37 إلى 82%. علاوة على ذلك، بلغ انخفاض وقوع حالات داء المكورة الرئوية الغازي المستشفاة والناجمة عن نمط مصلي مشتمل في PCV7 في جميع مناطق الترصد 99% (95% فاصلة الموثوقية: 97-100)، مع انخفاض في مناطق الترصد المفردة يتراوح من 96% إلى 100%. على العكس، ازداد وقوع حالات داء المكورة الرئوية الغازي المستشفاة الناجمة عن نمط مصلي غير مشتمل في PCV7 بنسبة 93% (95% فاصلة الموثوقية: 53-144) في جميع مناطق الترصد مجتمعة، مع مناطق ترصد مفردة تظهر زيادة تتراوح من 17 إلى 342%.

• الجدول 2. الأطفال بعمر 5 سنوات والداخلين في مستشفى بداء المكورة الرئوية الغازي IDP، الولايات المتحدة الأمريكية، 1998-1999 و2006آ.
  html, 14kb

جميع حالات داء المكورة الرئوية الغازي

من المستشفيات الفردية البالغ عددها 98 والتي ذكرت حدوث حالة واحدة على الأقل من داء الكرية الرئوية الغازي المستشفى بين الأطفال دون 5 سنوات خلال 1998 أو 1999، فإن 39 (95%) منها ذكر حدوث انخفاض في عدد الحالات بحلول عام 2006 (المعطيات غير مذكورة). وعلى وجه الخصوص، شهدت جميع المستشفيات الـ 26 مع معدل وسطي أكثر من ثلاث حالات في 1998 و1999 انخفاضاً. لكن مدى الانخفاض الملاحظ في المستشفيات المفردة يتوافق مع مدى الانخفاض الملاحظ في منطقة الترصد الموافقة بالنسبة لـ 21% فقط من المستشفيات (الجدول 3). وسجلت 12 مستشفى من المستشفيات الـ 16 (75%) أكثر من 5 حالات داء المكورة الرئوية الغازي في السنة خلال 1998 و1999 و12 من المستشفيات الـ 19 (63%) التي عالجت أكثر من 10% من حالات منطقة الترصد الخاصة بها في تلك الفترة، انخفاضاً توافق في مداه مع منطقة الترصد الموافقة. على العكس، سجل 11% فقط من المستشفيات ذات 5 أو أقل من حالات داء المكورة الرئوية الغازي في السنة عند الخط القاعدي و11% من المعالجة 10% أو أقل من حالات ترصد منطقتها انخفاضاً يتوافق مع ما سجل في منطقة الترصد الموافقة (الجدول 3).

• الجدول 3. نسبة المستشفيات التي تسجل تبدلاً في عدد الأطفال دون عمر 5 سنوات بإصابة بداء المكورة الرئوية الغازي من 1998-1999 حتى 2006 آ توافقت ب مع التبدل المسجل في مناطق ترصدها،ج الولايات المتحدة الأمريكية.
  html, 10kb

يظهر الشكل 1 العلاقة بين عدد الأطفال بعمر دون 5 سنوات والداخلين في المستشفى مصابين بداء المكورة الرئوية الغازي الناجم عن جميع الأنماط المصلية في 1998 أو 1999 غطيت بنظام ترصد خافر في تينيسي وميل أن يكون مدى انخفاض الحالات المسجلة بالنظام الخافر بحلول عام 2006 متوافقاً مع مدى انخفاض منطقة الترصد الموافقة، والتي تشمل هنا 5 مقاطعات في تينيسي. تألف كل نظام خافر إما من مستشفى وحيد مع حالة استشفاء واحدة على الأقل من داء المكورة الرئوية الغازي في عام 1998 أو 1999 أو مجموعة من المستشفيات، كل منها كان عنده على الأقل 5 حالات خلال عامي 1998 و1999 معاً. بصورة عامة، في جميع مناطق الترصد، أكثر من 95% من النظم الخافرة التي عالجت إما أكثر من 30 حالة في السنة خلال 1998 و1999 أو أكثر من 50% من الحالات في منطقة الترصد الموافقة خلال تلك الفترة سجلت انخفاضاً في جميع حالات استشفاء داء المكورة الرئوية الغازي بحلول عام 2006 توافق مع الانخفاض الذي سجل في منطقة الترصد الموافقة (الجدول 4).

الشكل 1. تبدل عدد الأطفال بعمر دون 5 سنوات والداخلين إلى المستشفى مصابين بداء المكورة الرئوية الغازي من 1998-1999 إلى 2006 آ والمسجلة بنظم الترصد الخافر،ب بعدد الحالات في 1998 و1999، تينيسي، الولايات المتحدة الأمريكية.

PCV7، لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ

آ تم إدخال لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ PCV7 في الولايات المتحدة عام 2000.

ب كل نظام خافر تضمن إما مستشفى وحيد مع حالة استشفاء واحدة على الأقل لداء المكورة الرئوية الغازي في 1998 أو 1999 أو مجموعة من المستشفيات أدخل في كل مستشفى فيها 5 حالات على الأقل خلال 1998 و 1999 مجتمعين.

ج الحالة كانت لطفل دون عمر 5 سنوات أدخل في المستشفى مصاباً بداء المكورة الرئوية الغازي الناجم عن النمط المصلي للعقديات الرئوية.

د تبدل عدد حالات استشفاء داء المكورة الرئوية الغازي عند الأطفال بعمر 5 سنوات من الوسطي في عام 1998 و1999 إلى 2006 وقد اعتبر أنه يتوافق مع التبدل الملاحظ في منطقة الترصد الموافق عندما كان مدى التبدل في العدد المسجل في المستشفى يقع ضمن فاصلة الموثوقية 95% لمدى التبدل في وقوع حالات الاستشفاء من داء المكورة الرئوية الغازي بالنسبة لمنطقة الترصد الموافقة.

هـ كانت منطقة الترصد الكاملة هي المنطقة التي يغطيها نظام الترصد المركزي الجرثومي الفاعل في الولايات المتحدة حيث تتوضع جميع نظم الترصد الخافر؛ وهنا فإن المنطقة شملت 5 مقاطعات في تينيسي.

ملاحظة: يدل الخط الشاقولي إلى تبدل في وقوع حالات الاستشفاء لداء المكورة الرئوية الغازي المسجلة في كامل منطقة الترصد.

• الجدول 4. نسبة نظم الترصد الخافر آ التي تسجل تبدلاً في عدد الأطفال بعمر دون 5 سنوات مع داء المكورة الرئوية الغازي من 1998-1999 حتى 2006 ب توافقت ج مع التبدل المسجل في منطقة الترصد الخاصة بها،د الولايات المتحدة الأمريكية.
  html, 13kb

نتيجة لذلك، يبدو أن ميل مدى الانخفاض في جميع حالات استشفاء داء المكورة الرئوية الغازي المسجلة من قبل نظام ترصد خافر ما مع ما سجل في منطقة الترصد الموافقة قد ازداد بزيادة عدد الحالات في الخط القاعدي، سواء تم تحديده بالعدد الإجمالي للحالات التي عولجت خلال 1998 و1999 أو بالنسبة المئوية للحالات في منطقة الترصد والتي عولجت خلال تلك الفترة.

كما وجد ازدياد الميل للتوافق بين نظام ترصد خافر ومنطقة الترصد الخاصة به في تحديد انخفاض حالات داء المكورة الرئوية الغازي لأن الفترة الزمنية من إدخال لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ PCV7 ازدادت من 2 إلى 4 إلى 6 سنوات (P ˃0.001 بالنسبة لكل المقارنات، اختبار كورشان – أرميتاج للنزعة؛ المعطيات لا تظهر).

داء المكورات الرئوية الغازي حسب النمط المصلي

عند دراسة تأثير لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ PCV7 فقط على حالات استشفاء داء المكورة الرئوية الغازي عند الأطفال دون 5 سنوات والناجمة عن الأنماط المصلية للمكورة العقدية الرئوية المشتملة في لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ PCV7، وُجد أن 97% من جميع نظم الترصد الخافرة قد أعطت تقديراً لانخفاض الحالات من 1998 و1999 إلى 2006 توافقت مع الانخفاض المحدد لمنطقة الترصد الموافقة: وارتفع الجزء المتوافق من 93% من النظم الخافرة مع متوسط سنوي قدره 20 أو حالات أقل نجمت عن جميع الأنماط المصلية في الخط القاعدي إلى 100% من النظم الخافرة مع متوسط سنوي أكثر من 20 حالة على الخط القاعدي (الجدول 4). وبصورة مشابهة، ارتفعت النسبة الموافقة من 91% من النظم الخافرة التي عالجت 30% أو أقل من الخط القاعدي لمنطقة الترصد الخاصة بها والناجمة عن جميع الأنماط المصلية إلى 100% من تلك التي عالجت أكثر من 30% من حالات الخط القاعدي.

على العكس، عندما دُرس تأثير لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ PCV7 فقط على حالات استشفاء داء المكورة الرئوية الغازي الناجم عن أنماط مصلية كانت غير مشتملة في لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ PCV7، ينتج 70% فقط من النظم الخافرة تقدير تبدل في الحالات من 1998 و1999 إلى 2006 توافقت مع التبدل المحدد لمنطقة الترصد الموافقة. علاوة على ذلك، أعطت النظم الخافرة فقط التي عالجت متوسطاً سنوياً أكثر من 40 حالة من داء المكورة الرئوية الغازي الناجمة عن جميع الأنماط النسيجية عند الخط القاعدي أو أكثر من 60% من الخط القاعدي لناحية الترصد الخاصة بها والناجمة عن جميع الأنماط النسيجية تقديرات توافقت بصورة متماسكة مع تلك الخاصة بمنطقة الترصد (الجدول 4).

يزداد ميل التوافق بين نظام الترصد الخافر ومنطقة الترصد الموافقة له في تحديد التغير في حالات استشفاء داء الكرية المكورة الغازي، سواء كانت ناجمة عن أنماط نسيجية مشتملة في لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ PCV7 أم لا، بصورة واضحة مع زيادة الفترة الزمنية لإدخال لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ PCV7 من 2، إلى 4 إلى 6 سنوات (P ˃0.001 لجميع المقارنات، اختبار كروتشان- أرميتاج للنزعة؛ المعطيات لا تظهر).

المناقشة

تشير دراستنا لترصد المستشفى الخافر لتأثير لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ PCV7 في الولايات المتحدة إلى أن الترصد الخافر قد يلعب دوراً في مناطرة تأثير اللقاحات المقترنة للمكورة الرئوية على داء المكورة الرئوية الغازي. ننصح أنه يجب على نظم الترصد الخافر لمناطرة تأثير هذه اللقاحات أن: (1) تثبت عبء الخط القاعدي لداء المكورة الرئوية الغازي قبل إدخال اللقاح؛ و(2) تتأكد أن عدد الحالات المسجلة في الخط القاعدي كافية لمناطرة النزعات المستقبلية؛ و(3) تحدد أي نوع من الأنماط المصلية للعقديات الرئوية مسؤول عن حالات مفردة؛ و(4) تقيس تأثير اللقاح مدة سنتين على الأقل بعد إدخاله.

يعتمد عدد حالات داء المكورة الرئوية الغازي التي يجب أن تسجل بنظام الترصد الخافر على الخط القاعدي على أهداف الترصد. وفي دراستنا أظهرت جميع المستشفيات المفردة في مناطق الترصد المركزي الجرثومي الفاعل انخفاضاً في عدد الأطفال دون 5 سنوات والذين قبلوا في المستشفيات مصابين بداء المكورة الرئوية الغازي بسبب أي نوع نمطي. ولكن النظم الخافرة فقط التي شملت متوسطاً سنوياً لأكثر من 30 حالة استشفاء بسبب داء المكورة الرئوية الغازي ناجمة عن أي نمط مصلي خلال فترة الخط القاعدي 1998 إلى 1999 وتلك التي شملت أكثر من 50% من حالات منطقة الترصد الخاصة بها الناجمة عن أي نمط مصلي خلال تلك الفترة قد قاست بصورة معولة مدى الانخفاض بين الخط القاعدي و2006. تشير الجملة الخافرة الضرورية للحصول على كثير من الحالات القاعدية للتأكد من أن مدى تأثير لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ PCV7 قد قُيِّمَ بمعولية إلى أن كثيراً من النظم الخافرة قد لا تكون قادرة على تقديم إجراء يُعتمد عليه لتأثير اللقاح. فعلى سبيل المثال، وجد برنامج PneumoADIP 14، عبر جهوده لقياس عبء داء المكورة الرئوية الغازي حول العالم، أنه بينما يمكن لكثير من النظم الخافرة مع مجموعات سكانية كبيرة في مناطق استجماعها استعرفت أكثر من 30 حالة دخول في المستشفى مثبتة مختبريا في عام عند الأطفال دون 5 سنوات من العمر،7،15،16 أما آخرون فقد استعرفوا عدداً أقل بكثير.7,17-20 لكن المقاربة البديلة لتأسيس ترصد خافر في المستشفيات التي عالجت نسبة كبيرة من حالات داء المكورة الرئوية الغازي في مناطقها تتميز بسوء أنه، دون نظام الترصد سكاني الأساس، يصعب تقدير النسبة المئوية للحالات عند السكان والمشاهدة في مستشفى واحد. وقد يكون تجميع عدد من المستشفيات المفردة لخلق نظام خافر كبير بما يكفي للتأكد من وجود عدد إجمالي لحالات الخط القاعدي أمراً أكثر عملياً.

لقد وجدنا أن أفضل ما تنجز النظم الخافرة عند قياس تأثير لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ PCV7 على داء المكورة الرئوية الغازي الناجم عن الأنماط المصلية للعقديات الرئوية المشتملة في اللقاح: وبالإجمال، أعطى 97% من النظم الخافرة نتائج تتوافق مع نتائج مناطق الترصد. وكان هذا ناجماً لدرجة كبيرة عن أن أي مريض لم يدخل المستشفى مصاباً بداء المكورة الرئوية الغازي الناجم عن الأنماط المصلية للقاح في أي من مناطق الترصد بحلول عام 2006. تتوافق ملاحظة أهمية معرفة أي من الأنماط المصلية للعقدية الرئوية هو المسؤول عن حالات داء المكورة الرئوية الغازي مع الدراسات التي أظهرت استئصال النمط ب للمستدمية النزلية الغازية في غامبيا21 والانخفاضات الكبيرة في العدوى في جنوب أفريقيا،22 رغم الحدوث المستمر والزيادات الواردة في التقارير في النزلة الوافدة الغازية عدا النمط ب، على التوالي. في الممارسة يكون تحديد النمط المصلي لعزولات المكورة الرئوية أهم من تحديد النمط النسيجي لعزولات المستدمية النزلية لتقييم تأثير اللقاح، فتاريخياً، كان النمط ب من المستدمية النزلية مسؤولاً تقريباً عن جميع حالات داء المستدمية النزلية الغازي.23 على العكس كانت الأنماط المصلية في لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ PCV7 وعشاري التكافؤ وذي التكافؤ الثلاث عشري مسؤولة عن نسبة أصغر بكثير من داء المكورة الرئوية الغازي.24 علاوة على ذلك، يمكن تحديد النمط المصلي للمكورة الرئوية من مناطرة أي زيادة في داء المكورة الرئوية الغازي الناجم عن أنماط مصلية غير مشتملة في اللقاح، وهو ما يشكل مشكلة هامة كامنة.3،25 أما في دراستنا، فقد كانت النظم الخافرة المشتملة في نظام الرصد المركزي الجرثومي الفاعل أقل موثوقية عموماً في تقييم مدى تبدل المرض والناجم عن الأنماط المصلية غير PCV7 أكثر من مدى التبدل الناجم عن أنماط PCV7 المصلية. ورغم أن التنميط المصلي لعزولات المكورة الرئوية صعب في كثير من المواقع قليلة التسهيلات المختبرية، إلا أن استخدام التقنيات التي تقوم على تفاعل البوليميراز التسلسلي قد يؤمن حلاً عملياً. 26-28

أظهرت نظم الترصد على أساس سكاني انخفاضاً في داء المكورة الرئوية الغازي خلال 1 إلى 2 سنة من إدخال اللقاح2،29 وقد تظهر النظم الخافرة نفس الشيء. ولكن، في دراستنا، ازدادت بمرور الوقت معولية النظام الخافر في قياس تأثير اللقاح على داء المكورة الرئوية الغازي، سواء نجم أم لم ينجم عن الأنماط المصلية المشتملة في لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ PCV7.

ورغم أن الاختيار المتأني للمواقع الخافرة هام، إلا أن ذلك لا يمكن أن يعوِّض المشكلات الأساسية في عملية نظام الترصد. ومن الضروري وجود مختبر عالي الكفاءة للاستعراف المستمر للحالات الممكنة من المرض قيد الاهتمام، وإجراء اختبارات مثتبة دقيقة لتسجيل وتوصيل معلومات الحالة. يمكن لمشكلات كامنة تتعلق بالفريق، أو التوريدات أو الدعم أو التمويل30 أن تعني أن نظم الترصد التي تناطر تأثير اللقاح، وخاصة النظم التي تقوم على المختبر الذي يجري الاختبارات الجديدة، يجب أن تعمل بموثوقية قبل إدخال اللقاح المستهدف. إضافة لذلك، يجب أن يكون الفريق منتبهاً إلى احتمال أن يكون التغير في حدوث داء جرثومي غازٍ ناجماً عن تبدل حجم العينة السكانية الخاضعة للترصد أو تبدل نمط التشغيل أو التحويل في المنطقة المحلية للرعاية الصحية وليس تبدل كمية حدوث المرض عند السكان.

وحتى عندما يؤمن النظام الخافر معطيات عالية النوعية حول تأثير اللقاح، إلا أن الموجودات يجب ألا تعمم أكثر مما يجب. فعلى سبيل المثال، يجب ألا يستخدم تأثير اللقاح الذي يقاس في مستشفى واحد يعالج أكثر من 30 حالة داء المكورة الغازي بالسنة آلياً لاستنتاج تأثير اللقاح في دولة تحتوي عشرات الملايين من البشر.

تملك هذه الدراسة عدة قيود قد تقلل من تعميم موجوداتها. وقد تختلف دول أخرى عن الولايات المتحدة في سلوك البحث عن الرعاية بين السكان، والممارسة السريرية، والسعة المختبرية ووبائيات المكورة الرئوية، وهي جميعاً تؤثر في قدرة الترصد الخافر كي تعكس بدقة الترصد سكاني الأساس. إضافة لذلك، يبحث فريق نظام الترصد المركزي الجرثومي الفاعل بصورة نشيطة عن الحالات، لذلك قد لا تنطبق موجوداتنا على نظم تجمع تقارير الحالات بصورة منفعلة. إضافة لذلك، بما أن معطيات نظام الترصد المركزي الجرثومي الفاعل يقوم على فحص مختبري، فإنها قد لا تكون مفيدة لترصد المتلازمات السريرية، كالتهاب السحايا. وأخيراً، رغم أننا نتوقع أن تنطبق موجوداتنا على اللقاحات المتقارنة الأخرى للمكورة الرئوية، إلا أن دراستنا تقارب فقط تأثير لقاح المكورة الرئوية المتقارن سباعي التكافؤ PCV7 وليس لقاحات المكورة الرئوية المتقارنة الأعلى تكافؤاً كالعاشر والثالث عشر.

وإضافة إلى مناطرة تأثير اللقاح على داء المكورة الرئوية الغازي، قد يساعد الترصد الخافر على استعراف الأنماط المصلية المسببة للمرض، ويستطيع أن يسجل الخواص السريرية والسكانية للحالات المفردة. لكن، الدفع العالمي الحديث نحو استعمال اللقاحات المتقارنة للمكورة الرئوية يشير إلى أن قياس تأثير اللقاح سبب مفتاحي رئيسي لإجراء الترصد. ورغم أن النظم الخافرة مختبرية الأساس قد تكون مفيدة لمناطرة اتجاه تأثير لقاح على معدل حدوث الداء الجرثومي الغازي، إذا كان عليها قياس مدى التأثير بصورة معولة، فإنها إما أن تشمل عدداً كبيراً من الحالات في الخط القاعدي قبل إدخال اللقاح أو أن لها القدرة على استعراف النمط المصلي وليس فقط نوع الجرثوم الغازي. وبينما يكون أكثر تكلفة أن نخلق نظماً خافرة تتضمن عدة مستشفيات أو أن يكون لدينا مختبر قادر على استعراف أنماط مصلية معينة، فقد يجدر بنا أن نجد موارد إضافية.