قيل أن اسمه عرق النسا، لان تأثير ألمه يُنسى ما سواه. ولكن هل يمكنك أن تنسى ألم عرق النسا؟ وما ينجم عنه من أعراض. أسرار عرق النسا، وكيفيه الوقايه منه في التقرير التالي :
عرق النسا ” Sciatica “، اسم يطلق على كل الم ناجم عن تهيج او انضغاط العصب الوركي ” sciatic nerve “. اذ يعتبر هذا العصب الاطول في جسم الانسان، و يبدا في الطرف الادنى من الحبل الشوكي اي من خلفية الحوض، مرورا بالارداف، والفخدين، وصولا الى اكف القدمين. فما هو الم عرق النسا وما هي اعراضه وكيفيه معالجته؟
علامات ظهور عرق النسا
ما الذي يسبب عرق النسا؟
هناك العديد من الأسباب التي قد تؤدي الى الإصابة بعرق النسا، اذ إن معظم الحالات المعالجة تصاب بسبب حدوث انفتاق أو إنزلاق في الديسك (القرص) . فما هي الأسباب التي تؤدي الى حدوث عرق النسا؟
إنزلاق الديسك (القرص)
العمود الفقري لدى الإنسان يتكون من: فقرات، وديسكات، وأعصاب. وتعرف الفقرات بأنها مجموعة من العظام التي تكون بناء العمود الفقري وتحمي الأعصاب وتجدها متكئة على الديسكات. وإذ تتكون الديسكات من حقيبة ليفية صلبة، تحتوي على مادة ناعمة مشابهة للهلام (الجل).
ويحدث عرق النسا لدى الغالبية العظمى بسبب حدوث انفتاق أو ” انزلاق” في الديسك (القرص) أي في العمود الفقري، اذ يصاب واحد من الديسكات التي تقع بين عظام العمود الفقري (الفقرات) بالتلف والضغط على الأعصاب. مما يسبب الإنزلاق إحداث مشاكل في القدرة على الاحساس أوإضعاف العضلات.
ويمكن تقليل إحتمالية الإصابة بإنزلاق الديسك أو تعريض الظهر للإصابة التي تؤدي الى آلام عرق النسا، عبر تبني وضعية مناسبة وتحديداً في الاعمال التي تتوجب رف اوزان ثقيلة. بجانب القيام بممارسة التمارين الرياضية التي تخفف من آلام عرق النسا.
وليس من الواضح دائماً ما هي الأسباب التي تؤدي الى تلف الديسك، غير أنه من المعروف أن التقدم في السن، يشكل عاملاً شائعاً في إحداث ما يسمى ب “تنكس” الأقراص الفقرية ،أو داء القرص “التنكسي” Degenerative disc disease)). اذ تصبح الديسكات أقل مرونة، وأكثير ميلاً للتمزق، بسبب فقدانها لما تحتويه من المياء .
تضيق العمود الفقري (spinal stenosis)
تضيق العمود الفقري من الأسباب الأقل شيوعاً، والتي تؤدي الى الإصابة بعرق النسا، إذ تضيق الممرات العصبية في العمود الفقري، أو يتعرض للإصابة والإلتهاب . كما يحدث عرق النساء نتيجة نمو أورام داخل العمود الفقري.
ويعرف تضيق العمود الفقري: بأنه تضيق يصيب الممر الذي يمشي فيه الحبل الشوكي إلى أسفل العمود الفقري. ويحدث ذلك التضيق عندما تصبح الأربطة متضخمة، بجانب بروز الديسكات والنتوءات العظمية من العمود الفقري .
و يتأثر عرق النسا بهذا المرض في بعض الاحيان، مما يعني بأن الأعراض تتركز في أسفل ظهر المصاب، مع حدوث ثقل في الساقين، ووضعية منحنية، وصعوبة بالمشي.
وعادة ما يحدث تضيق العمود الفقري، نتيجة لحدوث تغيرات تطرأ عليه،و يمكن أن تكون هذه التغيرات ناجمة عن مرض تنكسي في مفاصل العمود الفقري، مما يؤدي الى عدم استقامة الفقرات بشكل سليم . ويذكر أن هذه التغيرات مرتبطة بكبار السن.
الإنزلاق الفقاري (Spondylolisthesis)
يحدث الإنزلاق الفقاري( الأمامي)، عندما تنزلق واحدة من فقرات العمود الفقري من موضعها. فإن ضغطت هذه الفقرة على عصب عرق النسا، فهي قد تسبب ألما اله. ويعد السبب الأكثر شيوعاً لحدوث إنزلاق الفَقار(للأَمام)، هو التقدم في السن، أو التلف التنكسي لمفاصل الهيكل العظمي. ولكن لدى من هم أصغر سناً، فهو قد يحدث نتيجة التعرض لكسور في العمود الفقري، والإنحناء المفرط له.
وأسباب حدوث عرق النسا المؤلم لم تتوقف هنا، فقد أجمع الأطباء على وجود حالات اخرى نادرة يحدث فيها ألم عرق النساء، نتيجة للأسباب التالية :
• حدوث إلتهاب في العمود الفقري.
• تعرض العمود الفقري، أو ما يحيط به من عضلات وأربطة إلى إصابة ما.
• نشوء أو نمو ورم داخل العمود الفقري.
•”متلازمة ذيل الفرس” ( Cauda equine syndrome – CES).
متلازمة ذيل الفرس ( Cauda equine syndrome – CES)،
تعتبر متلازمة ذيل الفرس، حالة نادرة ولكنها شديدة، وقد تسبب عرق النسا. ويعرف ذنب الفرس، بأنه حزمة من الأعصاب التي تتفرع من نهاية الحبل الشوكي. وتحدث هذه المتلازمة عندما تنضغط الأعصاب أو تتلف. وقد تؤدي في نهاية المطاف إلى حدوث الشلل، إن تركت الحالة من دون علاج.
متى أتوجه للطبيب العام؟
عرق النسا، عادة ما يسبب الشعور بالألم المصاحب بالوخز، والذي ينتشر من أسفل الظهر، وينزل إلى ساق واحدة. ويذكر أن أي ألم في أسفل الظهر ،غالباً ما يكون أقل شدة من ألم الساق.
وإذا أصبح الألم الناتج عن عرق النسا أشد سوءاً مع مرور الوقت، حينها يجب التوجه الى الطبيب العام. اذ يمكن للطبيب تثبيت التشخيص بعرق النساء، بناءاً على ما يظهر من أعراض نتيجة تهيج العصب الوركي ” sciatic nerve”. وينصح حينها الطبيب بالعلاجات التي تتناسب مع طبيعة الحالة، ويمكن أن يقوم بتحويل المصاب الى طبيب مختص لإجراء المزيد من الفحوصات. وفي حالة الشعور بفقدان السيطرة على الأمعاء والمثانة، أو فقدان الأحساس بين الساقين وحول الأرداف، يجب الاتصال فوراً بالطوارئ.
العديد من حالات عرق النساء، تزول خلال ستة أسابيع دون الحاجة الى العلاج، أو التدخل الجراحي لتعديل المشاكل التي أصابت العمود الفقري، والتي في الحالات النادرة. غير أن بعض الحالات قد تستمر لمدة عام أو أكثر.
والطريقة الأبسط لتخفيف الألم، تكمن في أخذ المسكات التي تباع في الصيدليات دون وصفة طبية، بجانب ممارسة التمارين الرياضية، وإستخدام الكمادات الساخة أو الباردة. مما تساعد هذه الطريقة المنزلية في التقليل من أعراض عرق النسا وتخفيف الآلام.
وإذا إستمر الألم، فقد ينصح بإتباع برنامج يعتمد تمارين رياضية منظمة، وبإشراف أخصائي في العلاج الطبيعي، فضلاً عن الحصول على حقن مضادة للإلتهاب، ومسكنة للألم داخل العمود الفقري، أو الحصول على أقراص مسكنة أكثر قوة.
تشخيص ألم عرق النسا
لتشخيص ألم عرق النساء ومعرفة الإصابة، يلجأ الطبيب العام الى اتباع اختبار يسهل فحص الإصابة بعرق النساء، بجانب ظهور علامات تحذيرية ” الاعلام الحمراء”، قد تعتبر مؤشراً مهماً لمعرفة الإصابة وتحديد أسبابها.
الإختبار السلبي لرفع الساق بإستقامة
يتم اتباع طريقة بسيطة تعرف ب الإختبار السلبي لرفع الساق بإستقامة (passive straight leg raise test) ، اذ تساعد هذه الطريقة الطبيب العام على تحديد ما إن كنت مصاباً بعرق النسا.
هذا الإختبار يعمل على إستلقاء المصاب على ظهره بشكل مستو، مع إبقاء ساقيه مستقيمتين، ورفع ساق واحدة من الساقين في كل مرة. فإن شعر الفرد بالألم أثناء رفع الساق ومع إستمرار المحاولة تكراراً ، وشعر بإزدياد الألم وبشكل أقوى، فإن هذا يدل على إصابته بعرق النسا.
” الاعلام الحمراء” التحذيرية
” الأعلام الحمراء” أو العلامات التحذيرية كما يسميها الأطباء، هي إشارات تدلل على إحتمالية وجود مرض صحي لدى المصاب وممكن أن يشكل هذا المرض سبباً أساسياً لحدوث عرق النساء، مثل الإصابة بكل من : متلازمة ذيل الفرس، أو التهاب العمود الفقري، أو تعرضه للإصابة أو السرطان.
وكلها أمراض قد تكون سبباً في الإصابة بعرق النسا، ولمعرفة ذلك يقوم الطبيب بتوجيه الأسئلة للمصاب حول ظروفه الصحية السابقة للحصول على التشخيص السليم للإصابه ومعرفه أسبابه.
الأعلام الحمراء أو الأشارات التحذيرية الخاصة بمتلازمة ذيل الفرس هي :
الوخز أو الخدران بين الساقين وحول الأرداف
ضعف في الساقين والقدمين
التعرض لفقدان السيطرة على التبول والإخراج حديثاً.
أما الأعلام الحمراء الخاصة بالسرطان، أو الإلتهاب فتتضمن:
أن يكون عمر الشخص لايزيد عن 50 عاماُ، أو يقل عن 20 عاما.
وجود تاريخ سابق بالإصابة بالسرطان.
ارتفاع درجات الحرارة، والشعور بالقشعريرة، وفقدان الوزن غير المبرر.
الإصابة بإلتهاب بكتيري، أو إلتهاب المجرى البولي.
الحقن المسبق بالمخدرات، منها الهيروين والكوكائين.
وجود حالة تضعف جهاز المناعة، منها فيروس نقص المناعة البشرية ( .(HIV
وجود تشوه هيكلي في العمود الفقري.
أما الأعلام الحمراء التي تشير إلى الإصابة بكسر في العمود الفقري، فتتضمن:
الألم الشديد المفاجئ في العمود الفقري، والذي يتحسن عند الإستلقاء.
التعرض مؤخرا إلى إصابة شديدة، منها حوادث السير أو السقوط من مرتفع.
الإصابة البسيطة، منها الرفع المجهد لدى مصابي ضعف العظام(osteoporosi).
وجود تشوه هيكلي في العمود الفقري.
لكن وجود واحد أو أكثر من هذه العلامات التحذيرية لدى الفرد، ﻻ يدلل بالضرورة على إصابته بحالة خطيرة، غير أنه يشير إلى إحتمالية وجود سبب ما يجب أخذه بعين الإعتبار، والتحقق منه أثناء عملية تشخيص عرق النسا.
لذلك، فإن كان لديك أي تلك العلامات أو الاعلام الحمراء، فمن المحتمل أن يقوم طبيبك العام بتحويلك إلى إجراء المزيد من الفحوصات. وإن كان لديك أي علامة تحذيرية تشير إلى إصابتك بمتلازمة ذيل الفرس، فسوف يقوم الأطباء بإدخالك إلى المستشفى على الفور.
فحوصات أخرى
لا تعد الفحوصات الأخرى ضرورية دائماً، إلا إن كانت هناك إحتمالية الإشتباه، بوجود إصابة خطيرة مؤدية إلى ظهور الأعراض والعلامات الحمراء المذكوره سابقاً. وفي هذه الحالات يجرب فحص الدم للمصاب لاستبعاد الإصابة بالإلتهابات. بالإضافة الى أجراء المسوحات التي تتضمن الفحص بالتصوير المقطعي المحوسب(computerised tomography (CT) scan)، والفحص بالتصوير بواسطة الرنين المغناطيس (kmagnetic resonance imaging (MRI) scan). وتستخدم للكشف عن وجود أي مشكلة في الاعصاب أو هيكل العمود الفقري.
ما هو علاج عرق النسا؟
علاج آلام عرق النسا ليس ضرورياً دائماً، كون هذه الحالة غالبا ما تتحسن بشكل طبيعي خلال نحو ستة أسابيع. ولكن، إن كانت أعراضك شديدة أو مستمرة، فهناك العديد من العلاجات المتواجدة.
وهذه العلاجات عادة ما تتضمن المساعدة الذاتية، والعلاجات المحافظة، ومنها الأدوية والعلاج الطبيعي. رغم أنه ليس من الواضح تماماً، مقدار فعالية العديد من هذه العلاجات لتخفيف الآلام.
وفي عدد قليل من الحالات، قد ينصح بإجراء عملية جراحية، لتصحيح المشكلة في العمود الفقري، والتي يعتقد بأنها السبب وراء ظهور الاعراض.
طرق علاج عرق النسا
المساعدة الذاتية
هناك العديد من الأمور التي بإمكانك القيام بها بنفسك للمساعدة على التقليل من أعراض عرق النسا. منها البقاء نشطا قدر الإمكان واستخدام الكمادات الساخنة والكمادات الباردة وأخذ المسكنات البسيطة، منها الباراسيتامول((Paracetamol، والأيبوبروفين (Ibuprofen)، وهو دواء مضاد للالتهاب غير استرويدي، يستعمل لتسكين الأوجاع وللتخفيف من أعراض الالم والتصلب عند الاصابة بالتهاب المفاصل.
التمارين الرياضية
إن كنت مصاباً بعرق النسا، فمن المهم أن تبقى نشيطاُ قدر الإمكان. فالتمارين الرياضية البسيطة، منها المشي والمد بلطف، تساعد على التقليل من شدة أعراض الإصابة بعرق النسا، وتعمل على تقوية العضلات التي تدعم الظهر.
وعلى الرغم من أن الاستراحة بالسرير تعطي تحسناً مؤقتا من الألم، إلا أن الفترات الطويلة منها عادة ما لا تعد ضرورية أو مفيدة. وإن كنت قد أخذت إجازة من عملك بسبب عرق النسا، فعليك أن تهدف إلى العودة إلى عملك بأقرب وقت ممكن.
المزيد في : تمارين رياضية لآلام عرق النسا
الكمادات
يجد البعض أن استخدام الكمادات الساخنة أو الباردة على مناطق الألم يساعد في التقليل من الآلام الناجمة ع عرق النسا، إذ يمكن عمل الكمادات الباردة في المنزل، عبر لف كيس مجمد من البازيلاء بمنشفة ووضعه على منطقة الألم. اما الكمادات الساخنة فعادة ما تتواجد في الصيدليات. قد يكون إستخدام أحد أشكال الكمادات وإتباعها أمراً فعالاً.
المسكنات
إن كان لديك ألم متواصل أو مزعج بسبب عرق النسا، فهناك العديد من المسكنات التي تساعد في تخفيف الألم. منها ما يلي:
الباراسيتامول ومضادات الالتهاب اللاستيرويدية، منها الأيبوبروفين (Ibuprofen).
المسكنات المخدرة، منها الكودائين أو، في الحالات الشديدة، المورفين.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات( ( Tricyclic antidepressants (TCA، منها دواء اميتريبتيلين (Amitriptyline). وتعتبر هذه الأدوية مصممة لعلاج الإكتئاب. ولكنه أكتشف فيما بعد قدرتها في تحسين آلام الأعصاب.
وحرصاً على سلامتكم، ووفق ما ذكر الأطباء، فإن هذه الأدوية لا تعد مناسية للجميع، وتحديداً عند إستخدامها لفترات طويلة. لذلك، فمن المهم القيام بمناقشة جميع الخيارات المتواجدة مع الطبيب العام. فبعض هذه الأدوية قد يسبب أعراضاً جانبية جوهرية لدى البعض.
وإن لم تساعد الأدوية المسكنة التي وصفها الطبيب العام لك، فقد يتم تحويلك إلى إختصاصي عيادة الألم للحصول على مزيد من العلاج.
حقن العمود الفقري
إن لم تنجح الأساليب الأخرى بالتخفيف من الألم، فقد يقوم طبيبك العام بتحويلك إلى طبيب مختص، للحصول على حقنة ستيرويدات قشرية ((corticosteroid في العمود الفقري، أو حقنة بنج موضعي. فهذا يعتبر مضاداً قوياً للإلتهاب، ومسكناً قوياً مباشر للمنطقة التي تظهر فيها الأعراض الإلتهابية وحول أعصاب العمود الفقري. مما قد يفيد الحقن في تقليل الضغط الواقع على عصب عرق النسا، ويخفف من الألم بشكل مؤقت.
العلاج الطبيعي
في بعض الحالات، قد ينصح طبيبك العام بالقيام بخطة من التمارين الرياضية أو قد يحولك إلى معالج طبيعي.
و يقوم المُعالج الطبيعي، بتعليمك مجموعة من التمارين الرياضية، التي تقوي العضلات، وتدعم ظهرك وتحسن من مرونة العمود الفقري. كما وقد يقوم أيضا بتعليمك كيفية تحسين وضعيتك، والتقليل من من الإجهاد الزائد الواقع على ظهرك.
العملية الجراحية
نادراً ما يكون القيام بعملية جراحية، أمراً ضرورياً لعلاج عرق النسا، إلا أنه قد يوضع بعين الإعتبار، إن كان لدى الحالة سبب يمكن التعرف عليه، مثل وجود ديسك منفتق أو “منزلق”، أو أن ﻻ تكون الأعراض قد إستجابت للأشكال الأخرى من العلاج، أو أن تظهر الأعراض بإزدياد تدريجي نحو الأسوء.
ويعتمد نوع العملية الجراحية المستخدمة للمصاب ، بحسب تحديد السبب وراء الإصابة بعرق النسا. وهناك بعض الخيارات الجراحية الموصى بها :
استئصال الديسك أو القرص (discectomy): اذ يتم إزالة جزء من الإنزلاق الغضروفي (الديسك) الضاغط على الأعصاب. وتعتبر هذه الجراحة الأكثر شيوعاً. وأكثر أشكال العمليات الجراحية التي يحتاجها المصاب.
عملية الإندماج أو الإنصهار ( Fusion Surgery): إذ يكون بالإمكان دمج الفقرة التي انزلقت من مكانها، بإستخدام قفص معدني، أو بلاستيكي بين الفقرات، مدعوماً بالقضبان والمسامير.
إستئصال الصفيحة الفقرية (Laminectomy): والتي تستخدم لعلاج تضيق العمود الفقري، إذ تتم إزالة قسم من فقرات الظهر، والتي تعرف بالصفيحة.
ويذكر أن العديد ممن يخضعون لهذه العمليات الجراحية، يحصلون على نتائج جيدة ومفيدة، ولكن العمليات الجراحية، وعمليات العمود الفقري حالها كحال العمليات الجراحية الأخرى، فهي تحمل بعض المخاطر.وعادة وقبل البدء بإجراء عملية العمود الفقري يقوم الطبيب بتزويد المصاب بمخاطر ومنافع أجراء العملية . اذ تتراوح المضاعفات المحتملة بعد إجراء العملية، ما بين البسيطة نسبياً، ومنها ظهور إلتهاب في مكان العملية، و المضاعفات الأكثر شدة، ومنها حدوث ضرر دائم لأعصاب العمود الفقري.
الوقاية من آلام عرق النسا
ليست الوقاية من عرق النسا ممكنة دائماً. غير أن هناك عدة أشياء يمكن القيام بها للوقاية من حدوث آلام عرق النسا، وأخذ الحيطة والحذر من الأسباب التي تؤدي الى عرق النسا ومن أهمها، انفتاق أو “انزلاق” الديسك. فكيف نقي أنفسنا من آلام عرق النسا؟
الرفع والنقل
يعد رفع أو نقل الأشياء بشكل خاطئ، واحداُ من أكبر مسببات إصابات الظهر، وخصوصاً في العمل. فتعلم اتباع الأسلوب الصحيح، الذي يساعد على الوقاية من عرق النسا. إليك النصائح التالية:
فكر قبل أن ترفع – هل يمكنك القيام بالرفع؟ هل هناك مساعدات على النقل بإمكانك استخدامها؟.
إبدء بوضعية صحيحة – فقدماك يجب أن يكونا بعيدين عن بعضهما البعض، مع تقديم إحداهما قليلاً عن الأخرى للحفاظ على التوازن.
إجعل الضغط يأتي على ساقيك عند الرفع – قم بثني ظهرك وركبتيك ووركيك، لكن تجلس بطريقة القرفصاء.
قم بشد عضلات بطنك.
لا تجعل ساقيك يستقيمان قبل الرفع، فهذا يجهد ظهرك وأنت تقف.
إجعل الحمل قريباُ من جسمك بأكبر قدر ممكن، ولأكبر وقت ممكن، مع جعل الجزء الأثقل هو الأقرب منك.
تجنب لي ظهرك أو الميل إلى جانب واحد، خاصة عندما يكون ظهرك مثني.
إحرص على أن تكون كتفاك على مستوى واحد، وبإتجاه يوازي اتجاه وركيك.
قم بالدوران عبر تحريك قدميك، فهو أفضل من الرفع والدوران بوقت واحد.
إبق رأسك مرفوعاً، وبمجرد أن يصبح الحمل بأمان، انظر إلى الأمام، وليس للأسفل، أي مكان الحمل.
اعرف حدودك. فهناك فرق كبير بين ما تستطيع رفعه، وبين ما تستطيع رفعه بأمان. إن كنت تشك بمقدرتك على الرفع بأمان، فاحصل على المساعدة.
إدفع، وﻻ تسحب. إن كان عليك تحريك شيء ثقيل على الأرض، فادفعه ولا تسحبه.
وزع الوزن بشكل متساو. إن كنت تحمل أكياس تبضع أو حقيبة، فحاول توزيع الوزن على جانبيك.
الوضعية
كيفية جلوسك، ووقوفك، واستلقائك، لها تأثيرات مهمة أيضا على ظهرك. النصائح التالية يجب أن تساعدك على الحفاظ على وضعية جيدة:
الوقوف
قف بالوضع العمودي، مع توجيه رأسك للأمام وظهرك مستقيماً
ضع وزنك بشكل متوازن على كلتي قدميك، وحافظ على إستقامة ساقيك.
الجلوس
يجب أن تكون قادراً على الجلوس في وضع مستقيم ،للحفاظ على العمود الفقري، ودعم فقرات الظهر القطنية.
الحفاظ على القدمين مستقيمين على الأرض، مع أبقاء الركبتين والوركين في نفس المستوى. (استخدم كرسي القدمين إن كان ذلك ضروريا).
بعض الأشخاص يجدون أنه من المفيد، إستخدام وسادة صغيرة، أومنشفة ملفوفة لدعم فقرات الظهر القطنية.
إذا كنت تستخدم لوحة المفاتيح ” جهاز الحاسوب”، تأكد من أن ساعديك بشكل أفقي، ومرفقيك بزوايا قائمة.
القيادة
تأكد من أن أسفل ظهرك مدعوم بالشكل الصحيح.
ضع المرايا الجانبية الخاصة بك بالشكل الصحيح، فهذا يجنبك ضرورة الإستدارة.
يجب أن تكون ضوابط القدم أمام قدميك مباشرة.
إن كنت ستقود لمسافات بعيدة، خذ فترات من الراحة وبشكل منتظم، ومد ساقيك حتى تشعر بالراحة لإستكمال الرحلة.
النوم
عند النوم، يجب أن تكون فرشة السرير ثابتة بشكل كاف لدعم جسدك، بالوقت الذي تدعم فيه وزن كتفيك وأردافك، وتحافظ على إستقامة ظهرك.
إن كانت فرشتك شديدة النعومة، فضع لوحاً صلبا تحتها.
قم بدعم رأسك بوسادة، لكن تأكد من أن عنقك ليس مرفوعاً بشكل إجباري في زاوية حادة.
ممارسة التمارين الرياضية
الإنتظام بممارسة التمارين الرياضية، يقلل من إحتمالية الإصابة بإنفتاق الديسك،عبر إبطاء عملية تدهور الديسكات الظهرية الناجمة عن تقدم السن. كما وأنها تساعد على الحفاظ على عضلات الظهر قوية ومرنة.
كما ويجب القيام بالإحماء والتهدئة بالشكل المناسب قبل وبعد التدريب، أو ممارسة التمارين الرياضية. بجانب القيام بتمارين المد.
