أخماج الزائفة الزنجارية
ما هي الزوائف الزنجارية Pseudomonas Aeruginosa؟
الزوائف الزنجارية هي: عصيات سلبية الغرام، متحركة، هوائية، لا تكون أبواغا، تنمو في وسط لا-هوائي بوجود النترات.
– تنمو جيداً في معظم الأوساط المخبرية المعيارية و في مزارع الدم و قد تحلل الدم في وسط آغار الدم Pyocyanin.
– تنتج معظم هذه الجراثيم صباغ البايوسيانين الأخضر المزرق و هو صباغ أخضر مصفر متألق fluorescein، و الفلورسين يلون الوسط المحيط بمستعمراتها.
– تطلق هذه الجراثيم رائحة وصفية تشبه رائحة اللوز المر أو رائحة زهر المشمش أو الياسمين نتيجة تحرر الاسيتوفينول من التربتوفان.
– تصنف الزوائف الزنجارية تبعا للمستضدات إلى 16 نمطا مصلياً, و لهذا التصنيف أهمية وبائية، أما المستضدات السوطية فيصعب تمييزها عن باقي المستضدات المشابهة إلا باستخدام تثبيط الحركة بالمصل الضدي النوعي.
– تنتشر الزوائف الزنجارية على نحو واسع في الطبيعة فتوجد في التربة و الماء و النباتات و بشكل خاص في البيئة الرطبة (التصريف الصحي، الخضروات، مياه الأنهار، المياه المعدنية)، و قد ذكرت بعض المصادرأنها تنمو في الماء المقطر، و بعض المطهرات و الأدوية و في محاليل التغذية الوريدية و حاضنات الأطفال.
– عُزلت العصيات الزرق لأول مرة من القيح الأخضر 1882.
– اكتساب الخمج بالعادة يكون من الطبيعة و لكن الانتقال ممكن من شخص عرضي إلى شخص آخر.
– تعد الزوائف الزنجارية عوامل ممرضة انتهازية، و نادرا ما تسبب المرض عند الأصحاء.
العصيات الزرق هم:
1- السبب الثاني الأكثر شيوعاً لأخماج المستشفيات.
2- السبب الثالث الأكثر شيوعاً لأخماج المسالك البولية.
3- السبب الرابع الأكثر شيوعاً لأخماج جروح العمليات.
4- العضية الخامسة المعزولة من كل الأماكن.
5- العضية السابعة المعزولة من الدم.
6- عضية سلبية الغرام الأكثر شيوعاً لتكون ذات مقاومة متعددة للأدوية مسببة لذوات الرئة في المستشفيات.
يسير خمج الزوائف الزنجارية في ثلاث مراحل:
1- مرحلة التعشيش الجرثومي و الالتصاق.
2- مرحلة الخمج الموضعي.
3- مرحلة الانتشار الدموي و المرض الجهازي.
من العوامل المؤهبة لدى المرضى:
1- العوز المناعي الخلقي أو المكتسب.
2- وجود مرض رئوي مزمن.
3- الخداج.
4- استعمال بعض الأدوات الصناعية كالقثاطر الوريدية و البولية.
5- وضع المريض على التهوية الآلية.
6- تأذي الجلد.
7- التطبيق غير الصحيح للمضادات واسعة الطيف.
8- إعطاء الستيرويدات.
9- يستعمر 90% من المرضى الذين تتجاوز مدة مكوثهم في العناية المشددة سبعة أيام بالزوائف الزنجارية.
التظاهرات السريرية
تقدر مدة دور الحضانة بعدة أيام، و لا يوجد طور بادري، و قد تصيب الزوائف الزنجارية أي جزء من الجسم ،فقد تحدث ذات رئة أو تلي استنشاق الجرثوم من السبيل التنفسي العلوي أو تكون نتيجة لانتشار دموي إلى الرئة.
غالباً ما يحدث إنتان الدم بالزوائف الزنجارية لدى مرضى المستشفيات بوجود أمراض مستبطنة , ويكون مصدر العدوى الأدوات و الأجهزة الطبية , وقد تكون العدوى ذاتية وقد ينتهي الإنتان بالتهاب أوعيةمعمم وآفات نخرية نزفية في جميع الأعضاء .
* يتظاهر إنتان الدم بالزوائف الزنجارية بالحمى و الزلة التنفسية و تسرع القلب و الوهط , ويحدث هذيان و اضطراب و انخفاض ضغط عند حدوث الصدمة .
* ومن الاختلاطات الممكنة القصور الكلوي , و متلازمة الكرب التنفسي عند البالغين , و التخثر المنتشر داخل الأوعية , ويحدث اليرقان على نحو أكثر تواترا من حدوثه في انتانات الدم الناجمة عن الجراثيم الأخرى .
* غالبا ما تكون أخماج السبيل البولي مكتسبة في المستشفيات , وترتبط بوضع القثاطر البولية وأنابيب التفجير , والتداخلات الجراحية كتفميم الحويضة أو خزع المثانة .
* ويكون مصدر الجراثيم إما الجهاز البولي (خمج صاعد) أو الانتشار دموي من بؤرة أخرى .
* يؤدي وجود الخمج البولي إلى تجرثم الدم , وتعد التشوهات التشريحية البولية عوامل مؤهبة لأخماج صامتة سريريا ومزمنة عادة .
* يحدث التهاب الأذن الخارجية المتكرر لدى السباحين الأسوياء مناعيا بسبب التعرض المتكرر للزوائف الزنجارية في أحواض السباحة الملوثة .
* وقد يحدث التهاب أذن خارجية خبيث يتظاهر بحمى عالية , وتنخر جزء من الأذن الخارجية , وشلل عصب وجهي والتهاب خشاء مع ذات عظم ونقي في قاعدة الجمجمة والعظم الصدغي وأكثر ما تصادف بوجود عوامل مؤهبة مثل الخباثات أو السكري أو نقص الكريات البيض.
* كذلك تعد الزوائف الزنجارية سببا شائعا لالتهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن والتهاب الخشاء المزمن , وخصوصا بعد علاج غير كاف لالتهاب الأذن الوسطى الحاد .
* يحدث كذلك خمج عيني بالزوائف الزنجارية , ويعد الخلط المائي والخلط الزجاجي وسطين مناسبين لنموها , وقد تعيث الأنزيمات خارج الخلوية فيهما تخريبا ,
*وتعد الزوائف الزنجارية سببا شائعا لالتهاب القرنية الجرثومي وخراجات الصلبة والتهاب باطن العين لدى اللاصقة و الإصابة بالإيدز .
* وقد تتطور الآفات القرنية إلى التهاب باطن العين والتهاب النسيج الخلوي للحجاج ,
* وقد يكون لمص المفرزات الرغامية دون تغطية عيون المرضى المسبوتين أو المنهكين سببا في تلوث العينين وحدوث إصابة عينية , و قد تفضي أخماج باطن العين إلى فقد البصر رغم استعمال الصادات المناسبة بسرعة
. قد تحدث الزوائف الزنجارية خمجا في أي جزء من السبيل الهضمي وتتراوح تظاهرات المرض الهضمي من الأعراض البسيطة إلى التهاب الأمعاء والقولون النخري الذي قد ينتهي بالوفاة .
و تسبب الزوائف الزنجارية التهاب أمعاء يدعى بحمى شنغهاي , ويتظاهر بدعث وصداع و حمى و اسهال و ضخامة طحالية و بقع زهري .
وقد يحدث التهاب الأعور لدى مرضى نقص العدلات في سياق ابيضاض الدم الحاد , ويتظاهر ببدء مفاجئ لحرارة وألم بطني مترق وتمدد بطني , كذلك تحدث فاشيات إسهال بالزوائف الزنجارية في دور الحضانة ولدى الرضع
تبدو أخماج الحروق والجروح على شكل مساحات سوداء اللون , وقد تنتج نضحة خضراء مزرقة مميزة مع رائحة خاصة , و تتظاهر بحمى أو نقص حرارة , وعدم توجه.
ويعد إنتان الدم بالزوائف الزنجارية سببا رئيسيا للوفيات لدى مرضى الحروق , وتنتج الزوائف الزنجارية موادا تثبط الشفاء الطبيعي للحروق والجروح كمحفزات البلاسمينوجين الخارجية , والبروتياز , والذيفان الخارجي المثبط لاصطناع البروتين .A
تعد الإكتيمة المواتية (الغنغرينية ) المظهر الوصفي لإصابة الجلد بالزوائف الزنجارية , وهي آفة متقرحة جاسئة مدورة ذات مركز متندب متنخر , تحيط بها حمامى .
ويغلب أن تتوضع حول الشرج أو المنطقة التناسلية أو الإبط أو المغبن أو الوجه ,وقد تصادف في مخاطية الفم أو على اللثة , وتغزو فيها أعداد كبيرة من الجراثيم الأوعية الدموية , ويبدي التشريح المرضي وجود القليل من الخلايا الالتهابية , و يمكن زرع رشافة الآفة لاستنباب الزوائف , ويجب تفريقها عن الاندفاعات الجلدية المشابهة التي تحدث في سياق إنتان الدم بالغازية المسترطبة ,وفي الأخماج الجلدية المنتشرة بالرشاشيات في المرضى مثبطي المناعة.
تنجم ذات عظم ونقي تلو الجروح النافذة للقدم في أكثر من90%من الحالات عن الزوائف الزنجارية , وتتظاهر بالألم والتورم , ونادرا بالحمى والتر القيحي , وقد يلي التهاب شغاف بالزوائف الزنجارية عمليات القلب الجراحية , أو يحدث لدى مدمني المخدرات الوريدية , ويصادف التهاب صفاق في سياق الديال الصفاقي , وخصوصا عند نقص دفاعات المضيف , وتطبيق صادات واسعة الطيف مع عدم مراعاة قواعد العقامة والتطهير.
تعد الزوائف الزنجارية سببا مهما للأخماج المستشفوية , وخصوصا بين المرضى المثبطين مناعيا أو الموضوعين على أجهزة التهوية الآلية أو مرضى الحروق , ويقدر أن الزوائف الزنجارية تسبب 10-20% من أخماج المستشفيات .
التشخيص
توجد بعض الدلائل المختبرية غير النوعية كارتفاع الكريات البيض مع انزياح أيسر و ارتفاع سرعة التثفل والبروتين المتفاعل سي في سياق الخمج بالزوائف الزنجارية لا سيما الخمج الغازي , ويحدث نقص عدلات لدى مرضى الخباثات الدموية أو بعد العلاج الكيماوي أو في سياق الخمج بالزوائف الزنجارية المترافقة بنقص البيض نتيجة التثبيط الجرثومي , ويكون الإنذارسيئا في هذه الحالات .
تنمو الزوائف الزنجارية في المختبر بدرجة 10-40% , والدرجة المثالية 35 درجة مئوية .
يجري التعرف إليها في مستنبتها من خلال الصفات الكيميائية الحيوية , وظهور الأصباغ وإذا كانت لا تولد الأصباغ يمكن زرعها على مستنبت كينغ لتحريضها على توليد الأصباغ ,ويمكن زرع وعزل الزوائف الزنجارية من العينات التي تحوي فلورا جرثومية مختلطة باستخدام أوساط زرع انتقائية كوسط آغار ماكونكي ووسط اليوزين المتيلين .
يمكن تحري الزوائف في سوائل الجسم ومفرزاته على أن يجري جمع العينات بطريقة عقيمة تجنب التلوث بالفلورا الجلدية (كإجراء البزل فوق العانة أو استخدام القثطرة الإحليلية للحصول على عينات البول ), ولتحري إنتان الدم يفضل الحصول على زرعين موثوقين من مكانين مختلفين على الأقل .
يجري تحري أضداد الزوائف الزنجارية الموجهة ضد مستضدات سطحية في المصل بطريقة مقايسة الممتز المرتبط بالإنزيم ايليسا .
ولا يفيد البحث عن الغلوبولين النوعي من نوع ج أو م في تشخيص الخمج الحاد بالزوائف الزنجارية من الناحية السريرية , إلا أن مقادير هذه الأضداد تزداد في الخمج الفعال لدى المصابين بالداء الكيسي الليفي , وهذا ما يميز الخمج الباكر عن الاستعمار , ويمكن استخدام اختبار ويسترن للبحث عن أضداد الزوائف الزنجارية .
المعالجة
يجب أن تعالج الأخماج الجهازية للزوائف الزنجارية سريعا بالمضادات الحيوية المناسبة نظرا لخطورتها وخاصة المكتسبة من المشافي وعند المرضى المثبطين مناعيا .
* الزوائف الزنجارية المكتسبة في بيئة المشفى أكثر مقاومة للصادات مقارنة بالمكتسبة بالمجتمع مما يجعل اختيار العلاج معقد.
* يجب البدء مباشرة بالعلاج في الحالات الضرورية بعد أخذ العينات اللازمة للزرع والتحسس الجرثومي .
* تأخير البدء بالعلاج يزيد الوفيات .
* يجب إزالة القثاطر والأدوات المخموجة وتفجير الخراجات وإزالة الانسدادات والتشوهات.
* المشاركة بالعلاج مطلوبة في المرضى ذوي الخطورة العالية للإصابة بالزوائف والحالات الشديدة للمرض .
* إن استخدام الصادات في العلاج البدئي يتنوع حسب شدة الخمج ومكان الإصابة
* فعندما يكون هناك خمج خطير مشتبه بالعصيات الزرق وخاصة في مرضى نقص العدلات فإن المشاركة بين الأمينوغليكوزيد مع البنسيلينات أوالسيفالوسبورينات التي تملك فعالية ضد الزوائف أمر ضروري ومطلوب حسب تجارب الخبراء . السبب الرئسي الثاني للمشاركة بالصادات أنها تعطي فعل تأزري جيد وفائدة كلية في تقليل خطر المقاومة للصادات .
* المشاركة بالصادات تقدم فعالية واسعة الطيف أكبر عندما يكون هناك عوامل خطورة للعصيات الزرق ذات المقاومة المتعددة للأدوية بحيث أنه إذا كانت العصيات مقاومة لأحدى هذه الأدوية فقد تكون حساسة للأخر . في دراسة تحليلية تم إجرائها على مدار عشرين سنة في مرضى تجرثم الدم بالعصيات الزرق أثبتت أن المشاركة بالصادات خفف معدل الوفيات ونتائج علاجية أفضل بالمقارنة مع صاد وحيد .
* كما بينت أن استخدام الأمينوغليكوزيد كصاد وحيد لنفس المرضى وصلت نسبة الوفيات إلى 80% .
دراسة ثانية تضمنت17 تجربة تحليلية اثنتين منها عشوائية جميع المرضى لديهم توقع بوجود تجرثم دم بسلبيات الغرام المشاركة بالصادات خفضت نسبة الوفيات وكان ذا فائدة علاجية أكبر في تجرثم الدم بالعصيات الزرق عندما تم عزلها .
دراسة أخرى قارنت المشاركة بالصادات بالنسبة لصاد وحيد في الأخماج الرئوية في مرضى لديهم داء ليفي كيسي .
النتائج :
لا يوجد اختلاف في فعالية العلاج ولكن المشاركة بالعلاج جعلت كثافة الجراثيم في القشع أقل كما أن تطور خمج رئوي تالي بحيث تتطلب استشفاء كانت أطول بكثير في المرضى الذين تلقو معالجة بالمشاركة .
دراسة أخرى أظهرت أن المشاركة بين الليفو و التينام كانت أفضل مشاركة فعالة لمنع حدوث مقاومة للصادات خلال علاج أخماج العصيات الزرق التي تتطلب المشاركة .
دراسات متعددة أثبتت أن استعمال الريفامبيسين بالمشاركة مع الأدوية المضادة للعصيات الزرق في تجرثم الدم بالعصيات الزرق له نتائج علاجية ناجحة وفعالة جدا .
دراسات عديدة أثبتت أنه لا يوجد أفضلية للليفو عن السيبرو في علاج العصيات الزرق إلا إذا كانت إصابة رئوية أو كانت الإصابة بأكثر من جرثوم بنفس الوقت مثال (الإصابة بالعقديات والعصيات الزرق ).
مجموعة الكاربابينيم يجب الاحتفاظ بها للحالات التي تكون فيها أخماج العصيات الزرق متعددة المقاومة أو عندما يكون الخمج بأكثر من جرثوم .
أ- يجب استعمال المشاركة بالصادات لعلاج العصيات الزرق في الحالات التالية :
– ذات الرئة.
– التهاب السحايا.
– تجرثم الدم في نقص العدلات.
– وجود علامات صدمة انتانية.
– عدم الاستجابة لمعالجة وحيدة للعصيات الزرق بعد 48 ساعة من بدء العلاج – حالات الشك العالي بوجود عصيات زرق مقاومة للمضادات.
ب- يجب استعمال الأمينوكليكوزيد بالمشاركة لعلاج العصيات الزرق في الحالات التالية:
– التهاب السحايا.
– تجرثم الدم في نقص العدلات.
ج- يجب عدم استعمال الامينوغليكوزيد في الحالات:
– علاج وحيد في ذات الرئة بالعصيات الزرق.
– مرضى القصور الكلوي. (للمزيد: الفشل الكلوي وكيفية التعامل معه).
– مرضى المستشفيات المعروفة بوجود عصيات زرق مقاومة للأمينوغليكوزيد.
الوقاية
1- وجود برامج مكافحة عدوى فعالة في المستشفى.
2- استخدام أدوات و وسائل طبية معدة للاستعمال مرة واحدة لإعطاء الأدوية الوريدية.
3- نقع قثاطر مص المفرزات في محلول حمض الخل إن لم يكن تبديلها ممكنا.
4- اتخاذ وسائل الوقاية و الحذر من التلوث عند تحضير محاليل التغذية الوريدية الكاملة.
5- العزل الوقائي لمرضى الحروق. (للمزيد: الحروق و اسعافاتها الأولية، تــأهــيــل الــحــروق).
6- تصحيح التشوهات الجلدية المتصلة مع المحور العصبي.
7- إعطاء مرضى الداء الكيسي الليفي جرعات دورية من المضادات الحيوية لمنع هجمات ذات الرئة بالزوائف الزنجارية.
8- عزل المستعمرين بزوائف زنجارية متعددة المقاومة.
9- إجراء الجراحات اللازمة لتصحيح الآفات البولية السائدة و التشوهات التشريحية المؤهبة للخمج.
10- التقليل من استخدام القثاطر البولية قدر الامكان، و ازالتها في اسرع وقت ممكن.
11- في حال تطلب الامر استخدام قثاطر بولية مديدة؛ لا بد من تبديلها بانتظام مع تناول كميات كبيرة من السوائل.
12- تنظيف المنطقة حول الاحليل بالماء و الصابون يوميا و بعد كل تغوط و لا ينصح في هذه الحالة باستخدام المضادات وقائياً لتجنب ظهور المقاومة للأدوية.
13- يمكن تجنب الأخماج الجلدية بالزوائف الزنجارية بعدم السباحة في المياه العكرة و الابتعاد عن المسابح الجماعية الملوثة و استخدام كميات مناسبة من الكلورين في تطهير مياه المسابح.
14- ايجاد مناعة فاعلة من خلال التلقيح بعنصر سطحي مفرد من الزوائف -و لكن تلك اللقاحات لم تفلح في ايجاد نسب معقولة من الوقاية- و يجري استخدام جرعة فموية مضعفة من الزوائف الزنجارية لتطوير لقاح يعطي لمرضى الداء الكيسي الليفي.
