اضطرابات خلايا الدم البيضاء
نبذة عن حمى نقص العدلات (AFebrile neutropenia)
– هي ارتفاع الحرارة الفموية لمرة واحدة لدرجة أكبر من 38.5 أو ارتفاع الحرارة اكثر من 38 درجة مستمرة لمدة تزيد عن ساعة مع وجود معيار مخبري هام و هو وجود نقص العدلات < 500. (طبعا يجب اجتماع المعيارين معا حتى نشخص وجود حمى نقص عدلات).
– تعتبر حمى نقص العدلات حالة طارئة و تتواجد عند مرضى السرطان بنسبة 75% من الحالات بسبب العلاج الكيميائي.
– يزداد خطر حدوث الانتان مع تدني نقص العدلات، و يتعلق خطر حدوث الانتان بشكل مباشر بمدة نقص العدلات.
– طبعا؛ يجب إجراء فحص فيزيائي شامل لتحديد الأماكن المرشحة لوجود الانتان مع الانتباه لأماكن القثاطر الوريدية مثل انتان الجيوب، الانتانات الفموية، المستقيمية.
– يجب أيضاً إجراء زراعة للدم، البول، البلغم، البراز، و الانصبابات إن وجدت، مع صورة صدر شعاعية لنفيذوات الرئة.
أهم العضيات الممرضة المسببة
1- الفيروسات مثل (Cmv (cytomegalovirus) ،Hsv (herpessimplexvirus) ،Vzv (varicellazostervirus.
2- الجراثيم مثل Staphylococcus ،Streptococcus ،Hemophilus influenza ،E.coli ،Klebssiella،Pseudomonas aeruginosa.
3- الفطريات مثل Candida Aspergilluosis.
الصورة السريرية
– نجد عند المرضى عادة هبوط ضغط، تعب و وهن عام خاصة عند غياب الحرارة -و التي قد نجدها عند المرضى كبار السن و المثبطين مناعياً- فنجد عندها نقص عدلات مخبريا دون ارتفاع حرارة و لكن مع انتان مرافق؛ لذلك عند كل حالة مماثلة الأهم هو البحث عن مصدر انتاني.
ملاحظات:
– يجب البدء بمعالجة تجريبية بالمضادات على الفور بعد سحب الزروعات من المريض.
– عند غياب أي مصدر واضح للانتان؛ نستعمل المضادات ذات الطيف الواسع اي ضد سلبيات الغرام متضمنة الزوائف و إيجابيات الغرام متضمنة العقديات الحالة للدم.
– يفضل علاج مرضى حمى نقص العدلات في المستشفى حتى في الحالات الأقل خطورة على الأقل لمدة 48 ساعة.
– في حال عدم وجود مصدر انتاني مرافق؛ لا يفضل التغطية بشكل عشوائي بالمضادات، و نستمر في هذه الحالة بالتغطية حتى ارتفاع العدد المطلق للعدلات >500.
طرق العلاج
أ- العلاج الفموي
– يستخدم العلاج الفموي بالمضادات في المرضى منخفضي الخطورة.
– عادة نستخدم مشاركة دوائين معاً : فلوروكوينيلون + أحد البنسلينات مثل (amoxicillin + clavulinic acid) كخيار أول.
ciprofloxacine + clindamycine كخيار ثاني عند التحسس من البنسلين.
– استخدام المضادات الفموية أسلم عند المرضى منخفضي الخطورة وهم:
1- الأشخاص المتوقع لهم استمرار التثبيط لفترة تقل عن 10 أيام.
2- أشخاص ليس لديهم مشاكل أخرى (مثل ذات رئة، التهاب الشغاف و غيرهم) .
ب- العلاج الوريدي
– ممكن استخدام دواء وحيد واسع الطيف مثل: الفلوروكوينيلون أو الترايميثوبريم/ سلفاميميثكسازول و غيرهم.
وهناك حالات خاصة لإضافة الفانكومايسين منذ بدء التغطية مع مشاركته مع السيفالوسبورينات:
1- انتانات جلدية أو تناسلية أو وجود خط مركزي.
2- التهاب مخاطيات.
3- تحسس من المضادات أو مغطى المريض وقائيا بالفلوروكينولونات.
4- مريض حالته غير مستقرة (هبوط ضغط، فقر دم و غيرهم).
5- زرع دم سابق أو حديث مع إيجابية لوجود الميرسا.
6- مرور 48 ساعة على التغطية مع عدم استجابة واستمرار الحرارة.
عوامل خطورة للإصابة بها:
1- الشفاء المؤخر من اصابة ال MRSA.
2- مريض مثبط مناعياً.
3- موظفي الجيش العسكري.
4- مدمني المخدرات.
5- استمرار الحرارة مع غياب وجود إيجابيات أخرى، لا تقتضي عادة التغيير في المضادات المستعملة تجريبياً، و لكن يجب إضافة مضاد فطري تجريبي و ذلك عند استمرار الحرارة لفترة تزيد عن 5 أيام.AMPHOTERICINE B هو الدواء الغالب استخدامه.
ملاحظات هامة
1- عند وجود مصدر انتاني نكمل بالتغطية نفسها.
2- عند عدم وجود مصدر انتاني فنحن أمام خيارين:
أ- مرضى منخفضي الخطورة: نغير التغطية بعد 48 ساعة إلى فموية.
ب- مرضى ذووي الخطورة العالية: نكمل بنفس التغطية.
3- استمرار الحمى أول 3-5 أيام من العلاج:
أ- إذا لم تتغير صفاتها نكمل التغطية، و نوقف الفانكومايسين إذا كان الزرع سلبي.
ب- وجود مرض شديد مرافق: نغير التغطية.
ج- استمرار الحرارة بعد اليوم الخامس: نضيف مضاد فطري مع أو بدون تغيير المضادات.
\متى نقبل مريض لديه حمى نقص عدلات؟
1- نموذج الحرارة: مريض نقص عدلات مع غياب الحرارة (5 علامات) أو حرارة معتدلة 38 بقياس وحيد.
2- لا يوجد هبوط ضغط، (5 علامات).
3- وجود أورام صلبة مشخصة أو أورام دموية أو انتانات فطرية (4 علامات).
4- تغذية وريدية سابقة. (3 علامات).
5- مريض خارجي (3 علامات).
6- مريض عمره أكثر من 60 سنة (2 علامة).
7- وجود انسداد قصبات مزمن (5 علامات).
(21 علامة و ما فوق: مرضى ذووي الخطورة العالية.)
(21 علامة و اقل: مرضى منخفضي الخطورة.)
ماذا نراقب عند مريض حمى نقص العدلات؟
– فحص الدم الكامل CBC.
– اليوريا UREA.
– الكيرياتينين CREATININ.
– الفحص المخبري للأنزيمات العضلية (GPT ,GOT) و غيرهم.
مدة العلاج بالمضادات
1- عدم وجود الحرارة في اليوم الثالث:
– إذا كان التعداد المطلق للعدلات أكثر أو يساوي 500 لمدة 48 ساعة: نوقف التغطية بما أنه لا يوجد مصدر انتاني أو زرع إيجابي.
– أما إذا كان التعداد المطلق للعدلات < 500 في اليوم السابع:
مرضى منخفضي الخطورة: نوقف التغطية عند استمرار غياب الحمى من اليوم الخامس للسابع ويحول إلى علاج فموي.
مرضى ذووي الخطورة العالية: نستمر بالتغطية.
2- وجود الحرارة:
– إذا كان تعداد العدلات المطلق أكثر أو يساوي 500: نوقف التغطية لمدة 4-5 أيام عند استقرار رقم العدلات > من 500.
– أما إذا كان تعداد العدلات المطلق < 500: نستمر لمدة اسبوعين آخرين ونتوقف عند عدم وجود مصدر انتاني.
