التهاب السحايا
ما هو التهاب السحايا:
التهاب السحايا هو خمج قيحي حاد ضمن الحيز تحت العنكبوتية , يترافق بارتكاس التهابي في الجهاز العصبي المركزي قد يفضي:
1- لتدني مستوى الوعي .
2- نوب اختلاجية .
يمكن للعديد من الجراثيم ان تسبب التهاب السحايا لكن بعضها يفعل ذلك بشكل أكثر تواترا من بعضها الآخر .
يكون التهاب السحايا الجرثومي عادة :
1- ثانويا لتجرثم الدم .
2- أو قد ينجم عن الانتشار المباشر من بؤرة مجاورة مثل خمج في الأذن أو كسر الجمجمة أو الجيب .
لقد أصبح التهاب السحايا الجرثومي أقل شيوعا ولكن المراضة والوفيات الناجمتين عنه لا زالتا هامتين رغم توافر أعداد متزايدة من المضادات الحيوية .
إن العامل الهام في تحديد الإنذار هو التشخيص المبكر والبدء السريع بالمعالجة المناسبة .
الوبائيات :
يقدر حدوث التهاب السحايا الجرثومي السنوي بأكثر من 2.5 حالة في كل 100 ألف نسمة في الولايات المتحدة .
وتغيرت وبائيات التهاب السحايا الجرثومي بشكل جوهري في السنوات الاخيرة مع حدوث هبوط دراماتيكي في التهاب السحايا الجرثومي الناجم عن المستدمية النزلية وهبوط أقل في التهاب السحايا الناجم عن النايسيرية السحائية وذلك عقب الاستخدام المتزايد واسع النطاق للقاح كلتا الحالتين .
السببيات :
تعد العقديات الرئوية السبب الأكثر شيوعا لالتهاب السحايا في البالغين اكبر من 20 عام وهي مسؤولة عن نصف الحالات تقريبا .
وهناك عدد من العوامل المؤهبة التي تزيد من خطرها أكثرها أهمية ذات الرئة بالمكورات الرئوية , وجودالتهاب جيوب أو التهاب أذن وسطى بالمكورات الرئوية – حاد أو مزمن – , الكحولية , الداء السكري , واستئصال الطحال , ونقص غاما غلوبولين الدم , و عوز المتممة , و رض الرأس مع كسر قاعدة القحف وسيلان أنفي لل csf .
ويبقى معدل الوفيات عاليا 20 % بغض النظر عن العلاج بالصادات .
تعد النيسيريا السحائية مسؤولة عن 25% من كل حالات التهاب السحايا الجرثومي 0.6 حالة لكل 100 ألف نسمة سنويا وعن ما يقرب من 60 % من الحالات الموجودة لدى الأطفال والبالغين الشباب بين عمر العامين والعشرين عاما .
إن وجود آفات جلدية حبرية أو فرفرية يعد مفتاحا مهما لتشخيص خمج المكورات السحائية .
يكون المرض صاعقا لدى بعض المرضى , حيث يترقى للوفاة في غضون بضع ساعات من البدء .
قد يبدأ الخمج باستعمار البلعوم الأنفي الذي قد ينجم عنه إما حالة الحامل اللاعرضي أو مرض مكورات سحائية غاز .
تعتمد خطورة المرض الغازي عقب الاستعمار البلعومي الأنفي على كل من عوامل الفوعة الجرثومية وآليات دفاع الثوي ,بما في ذلك قدرة الثوي على إنتاج أضداد مضادة للمكورات السحائية وحل المكورات السحائية عبر كل من سبيل المتممة الكلاسيكي والبديل .
الأشخاص الذين لديهم عوز لأي من مكونات المتممة مؤهبون لحد كبير لأخماج المكورات السحائية .
العصيات المعوية سلبية الغرام سبب شائع بصورة متزايدة لالتهاب السحايا في الأشخاص المصابين بأمراض مزمنة وموهنة مثل الداء السكري و التشمع والكحولية وبين المصابين بأخماج مزمنة في السبيل البولي .قد يحدث التهاب السحايا بسلبيات الغرام كاختلاط للإجراءات الجراحية العصبية , خصوصا بضع القحف .
كانت العقديات زمرة B أو العقدية القاطعة للدر مسؤولة في الماضي عن إحداث التهاب سحايا خاصة بين الولدان لكنها اليوم تسبب التهاب السحايا في الأشخاص أكبر من 50 عام بشكل مزداد خصوصا بوجود أدواء مستبطنة مضعفة للمناعة .
لقد أصبحت اللستريا المستوحدة سببا مهما بصورة متزايدة لالتهاب السحايا عند الولدان أقل من شهر ولدى الحوامل والأشخاص أكبر من 55 عام والمثبطين مناعيا من كل الأعمار .
يكتسب الخمج عبر تناول أطعمة ملوثة باللستريا ولقد ذكر حدوث الخمج اللستريائي البشري المنقول بالطعام من الحليب والأجبان اللينة وسلطة الملفوف المفروم ومن أنماط عديدة من الأطعمة الجاهزة للأكل بما في ذلك اللحم المطبوخ المبرد .
تراجعت حالات التهاب السحايا بالمستدمية النزلية نمط B بين الأطفال بصورة دراماتيكية منذ أن تم إدخال لقاح ال HIB المقترن , وبحيث يحدث بصورة أكثر شيوعا بين الأطفال غير الملقحين والبالغين .
تعد العنقوديات المذهبة والعنقوديات سلبية المخثراز أسبابا مهمة لالتهاب السحايا عقب الإجراءات الجراحية العصبية , خصوصا التحويلات المجراة لاستسقاء الدماغ .
التظاهرات السريرية :
قد يتظاهر التهاب السحايا اما كمرض صاعق يتطور بسرعة في غضون بضع ساعات أو كخمج تحت حاد يتفاقم بصورة مترقية خلال بضعة أيام .
تتألف الثلاثية السريرية الكلاسيكية لالتهاب السحايا من حمى وصداع وصلابة نقرة .
يحدث تناقص مستوى الوعي في أكثر من 75% من المرضى وقد يتنوع من الوسن إلى السبات .
الغثيان والقياء ورهاب الضوء شكايات شائعة أيضا .
تحدث النوب الاختلاجية كجزء من التظاهر الأولي لالتهاب السحايا الجرثومي أو أثناء سير المرض في 20 – 40 % من المرضى.
ارتفاع الضغط داخل القحف :
– اختلاط متوقع لالتهاب السحايا الجرثومي وسبب رئيسي للكلال OBTUNDATION والسبات في هذا المرض .
– سيكون لدى أكثر من 90 % من مرضى التهاب السحايا ضغط انفتاح أعلى من 18 سم ماء و 20 % سيكون لديهم ضغوط انفتاح أعلى من 40 سم ماء.
– تشمل العلامات تدهورا في مستوى الوعي و وذمة حليمة عصب بصري وحدقتين متوسعتين متفاعلتين بصورة ضعيفة و شلل عصب سادس وممكن وضعية فصل المخ ومنعكس كوشينغ (بطء قلب وفرط ضغط دموي جهازي وأنفاس غير منتظمة) والمضاعفة الأكثر كارثية لارتفاع ال ICP في مرضى التهاب السحايا الجرثومي هي الانفتاق المخي (1-8%) .
التشخيص :
يجب إجراء زروعات دموية فورية عند الاشتباه بالتهاب سحايا جرثومي والبدء بالعلاج بالصادات تجريبيا دون إبطاء.
يتم تشخيص التهاب السحايا الجرثومي عبر بزل ال CSF. يقتضي تحديد الحاجة لإجراء تصوير عصبي CT أو MRI قبل البزل محاكمة سريرية .
في مريض كفء مناعيا وليس لديه قصة معروفة لرض رأسي حديث مع مستوى طبيعي للوعي وبدون دليل على وذمة حليمة عصب بصري أو عيوب عصبية بؤرية يعتبر آمنا إجراء ال LP دون دراسات عصبية تصويرية سابقة .
إذا تم تأخير إجراء ال LP يجب البدء بالتغطية بالصادات التجريبية بعد الحصول على زروع الدم .
إن إعطاء الصادات قبل بضع ساعات من إجراء LP لن يبدل بصورة ملحوظة تعداد ال WBC أو تركيز الغلوكوز ومن المستبعد أن يؤثر في قدرة الفاحص على رؤية المتعضيات بصبغة غرام أو على إمكانية تحديد الحمض النووي الجرثومي بمقايسة ال PCR .
يمكن لالتهاب السحايا والدماغ الفيروسي وخصوصا التهاب الدماغ بفيروس الحلأ البسيط أن يقلد التظاهر السريري لالتهاب السحايا الجرثومي .
يتظاهر التهاب الدماغ بال HSV نموذجيا بصداع وحمى وتبدل بمستوى الوعي وبعيوب عصبية بؤرية مثلا حبسة أو خزل شقي ونوب اختلاجية بؤرية أو معممة .
بمقدور موجودات دراسات ال CSF والتصوير العصبي وتخطيط الدماغ الكهربائي تفريق التهاب السحايا الجرثومي عن التهاب الدماغ بال HSV يتمثل بروفايل السائل الدماغي الشوكي النموذجي في الأخماج الفيروسية بكثرة خلايا لمفية مع تركيز غلوكوز طبيعي وذلك على النقيض من كثرة الخلايا عديدات أشكال النوى وهبوط سكر ال CSF المميز لاتهاب السحايا الجرثومي .
لا تشاهد شذوذات MRI باستثناء التعزيز السحائي في التهاب السحايا الجرثومي غير المختلط وعلى النقيض من ذلك تبدي صور الزمن الثاني وزمن الفلير في التهاب الدماغ بالحلأ البسيط آفات ذات شدة إشارة عالية في الفصوص الجبهية الحجاجية والصدغية الأمامية والأنسية في الغالبية العظمى من المرضى وذلك في غضون 48 ساعة من بدء الأعراض .
ويكون لدى البعض من مرضى التهاب الدماغ الفيروسي نموذج دوري مميز على ال EEG . يجب أخذ أخماج ال CNS البؤرية التقيحية بما في ذلك الدبيلة فوق وتحت الجافية وخراجة الدماغ بعين الاعتبار خصوصا بوجود علامات بؤرية يجب إجراء MRI فورا في كل المرضى المشتبهين بالتهاب السحايا الذين لديهم مظاهر بؤرية سواء لتحديد وجود خمج داخل قحفي أو بحثا عن مناطق الخمج المرافقة في الجيوب أو عظمي الخشاء .
هناك عدد من اضطرابات ال CNS غير الخمجية التي تقلد التهاب السحايا الجرثومي من بينها يحتل النزف تحت العنكبوتية رأس القائمة . تشمل الاحتمالات الأخرى التهاب السحايا بفرط الحساسية المحرض دوائيا والتهاب السحايا السرطاني والتهاب السحايا المترافق مع الأمراض الالتهابية ( الغرناوية ، الذئبة الحمامية الجهازية، متلازمة بهجت) والسكتة النخامية ومتلازمات التهاب العنبية والسحايا (كمتلازمة فوخت كوياناجي هارادا ) .
قد يدخل أحيانا التهاب السحايا تحت الحاد في التشخيص التفريقي لالتهاب السحايا الحاد وتشتمل الأسباب الرئيسية المتفطرة الدرنية و المستخفيات المورمة و النوسجة الممحفظة و الكروانية اللدودة و اللولبية الشاحبة .
معالجة التهاب السحايا الجرثومي الحاد :
العلاج التجريبي بمضادات المكروبات :
يعد التهاب السحايا الجرثومي الحاد طارئة طبية والهدف العلاجي هو المباشرة بالمضاد الحيوي خلال 60 دقيقة من وصول المريض جناح الطوارئ حيث يتم البدء بالعلاج التجريبي بالصادات في مرضى التهاب السحايا الجرثومي المشتبه قبل معرفة نتائج تلوين غرام وزرع ال csf .
تعد العقديات الرئوية والنايسيريا السحائية العوامل الممرضة المسببة الأكثر شيوعا لالتهاب السحايا المكتسب بالمجتمع .
ونظرا لبزوغ ذرار من العقديات الرئوية المقاومة للبنسلين والسيفالوسبورين فإن المعالجة التجريبية يجب أن تشمل مشاركة من الديكساميتازون و سيفالوسبورين جيل ثالث (سيفترياكسون أو سيفوتاكسيم ) والفانكوميسين و إضافة للأسيكلوفير حسب الأعراض السريرية طالما أن التهاب الدماغ الفيروسي يحتل المرتبة الأولى في التشخيص التفريقي .
يجب إضافة الأمبيسيلين للبرنامج العلاجي التجريبي بهدف تغطية الليستيريا المستوحدة في المرضى بالأعمار أقل من 3 أشهر أو أكبر من 55 عاما أو بحال الشبهة بخلل في المناعة المتواسطة بالخلايا بسبب مرض مزمن أو اغتراس الاعضاء أو حمل أو خباثة أو علاج مثبط للمناعة تعد المكورات العنقودية والمتعضيات سلبية الغرام بما في ذلك الزوائف الزنجارية العوامل الممرضة الأكثر شيوعا المسببة لالتهاب السحايا المكتسب بالمشفى خصوصا عقب الإجراءات الجراحية العصبية وفي مثل هؤلاء المرضى يجب أن تشمل المعالجة التجريبية مشاركة من الفانكومايسين و السيفتازيديم , أو السيفيبيم , أو الميروبينيم , يجب أن يحل السيفيبيم أو السيفتازيديم أو الميروبينيم محل السفترياكسون أو السيفوتاكسيم لأنهما لا يمتلكان فعالية كافية ضد خمج ال cns بالزوائف الزنجارية .
العلاج النوعي بمضادات المكروبات :
التهاب السحايا بالمكورات السحائية :
رغم أن السفترياكسون والسيفوتاكسيم يقدمان تغطية تجريبية كافية ضد النيسيريات السحائية إلا أنالبنسلين G يبقى المضاد الحيوي المختار لعلاج التهاب السحايا بالمكورات السحائية الناجم عن الذراري الحساسة له .
يعتبر شوط من 7 أيام من العلاج الوريدي بالمضادات الحيوية كافيا لالتهاب السحايا بالمكورات السحائية غير المختلط .
هذا ويجب أن يتلقى جميع المخالطين اللصيقين وقاية كيماوية ببرنامج من يومين من الريفامبين 600 ملغ كل 12 ساعة ليومين لدى البالغين و10 ملغ لكل كغ كل 12 ساعة للاطفال اكبر من سنة .
لا يستطب الريفامبين لدى الحوامل لذلك وبشكل بديل يمكن معالجة البالغين بجرعة وحيدة منالسيبروفلوكساسين 750ملغ او الازيترومايسين 500 ملغ او بجرعة مفردة من السفترياكسون العضلي 250 ملغ .
هذا ويعرف المخالطون الملاصقون كأشخاص قد حدث لديهم تماس مع مفرزات فموية بلعومية سواء بالتقبيل او بتشارك الالعاب او السجائر او المشروبات .
التهاب السحايا بالمكورات الرئوية :
يجب تفحص حساسية جميع مستفردات المكورات الرئوية من ال CSF للبنسلين والسيفالوسبورينات وحالما تتم معرفة نتيجة اختبارات الحساسية لمضادات المكروبات فمن الواجب تعديل العلاج تبعا لها .
هذا ويوصى بشوط علاجي بالصادات الوريدية مدته أسبوعان .
التهاب السحايا بالليستيريا :
يعالج التهاب السحايا الناجم عن الليستيريا المستوحدة بالامبيسيللين لثلاثة أسابيع على الأقل .
قد تكون مشاركة التريميثوبريم (10-20ملغ لكل كغ باليوم) و السلفاميثوكسازول (50-100ملغ لكل كغ باليوم) تعطى كل 6 ساعات خيارا بديلا في المرضى المتحسسين على البنسلين .
التهاب السحايا بالمكورات العنقودية :
يعتبر الفانكوميسين المضاد الحيوي المختار للعنقوديات المذهبة .
يجب مراقبة ال csf عند هؤلاء المرضى أثناء العلاج و إذا لم نتمكن من تحقيق تعقيم لل csf بعد 48 ساعة من العلاج الوريدي بالفانكو يمكن إضافة أي من الفانكوميسين داخل البطيني أو داخل القراب بجرعة 20ملغ مرة واحدة يوميا .
التهاب السحايا بالعصيات سلبية الغرام :
تتساوى فعالية السيفالوسبورينات الجيل الثالث السيفوتاكسيم والسفترياكسون والسيفتازيديم في علاج التهاب السحايا بالعصيات سلبية الغرام باستثناء التهاب السحايا الناجم عن الزوائف الزنجارية الذي يجب علاجهبالسفتازيديم او السيفيبيم او الميروبينيم و يوصى بتطبيق شوط مدته ثلاثة أسابيع على الأقل .
العلاج المساعد :
يتمثل الأساس المنطقي لإعطاء الديكساميتازون قبل 20 دقيقة من العلاج بالمضادات الحيوية في مقدرته على تثبيط انتاج ال tnf من قبل البالعات الكبيرة والدبق الدقيق فقط إذا أعطي قبل تفعيل هذه الخلايا بالذيفان الداخلي .
يعطى الديكساميتازون بمقدار 10 ملغ وريديا قبل 15-20 دقيقة من أول جرعة وتكرر الجرعة كل 6 ساعات على مدى أربعة أيام .
.. وتذكر أحيانا جرعة 0.15 ملغ لكل كغ كل 6-12 ساعة من يومين لأربعة أيام حسب شدة الإصابة .
ارتفاع الضغط داخل القحف :
يشمل العلاج الإسعافي لارتفاع الضغط داخل القحف رفع رأس المريض بزاوية قدرها 45 درجة و التنبيب والتهوية المفرطة (paCo2 25-30 ملم زئبقي ) والمانيتول .
ويجب تدبير هؤلاء المرضى في وحدة عناية مشددة .
الإنذار :
يتراوح معدل الوفيات بين 3- 7 % في التهاب السحايا الناجم عن المستدمية النزلية والنايسيريات السحائية والمكورات العقدية من المجموعة b .
و 15 % في التهاب السحايا الناجم عن اللستريا المستوحدة .
و 20 % في التهاب السحايا الناجم عن العقديات الرئوية .
وفي بعض الدراسات كان لتناقص محتوى ال csf من الغلوكوز أقل من 40 مغ /دل وارتفاع محتواه من البروتين أكثر من 300 ملغ /دل قيمة تنبؤية لازدياد معدل الوفيات والنتائج الأسوأ .
هذا وتحدث عقابيل متوسطة أو وخيمة في ما يقرب من 25 % من الناجين رغم أن حدوثها الحقيقي يتنوع باختلاف العامل الخامج .
تشتمل العقابيل الشائعة تناقص الوظيفة العقلية , وعيوب الذاكرة , والنوب الاختلاجية , والصمم , والدوام , واضطرابات المشية .
عموما يزداد اختطار الموت من التهاب السحايا الجرثومي مع :
1- تناقص مستوى الوعي عند القبول .
2- بدء النوب الاختلاجية في غضون 24 ساعة من القبول .
3- علامات ارتفاع التوتر داخل القحف .
4 – العمر ( الرضع والبالغين اكبر من 50 عاما ) .
5- وجود حالات مرضية مرافقة بما في ذلك الصدمة أو الحاجة للتهوية الالية .
6 تأخير بدء العلاج .
