ما هي (Cryptococcus) المستخفيات؟
المستخفيات هي فطور خمائرية ذات محفظة مكونة من عديد سكريد يتراوح قطرها بين (5-10) ميكرون، و لها أكثر من 50 نوع، بعضها فقط ممرض للإنسان (أكثرها شيوعاً Neoformans – Gattii).
– تتواجد في الطبيعة بشكل واسع خاصة في التربة التي تحوي مخلفات الطيور (الحمام و الخفاش بشكل خاص) بالنسبة لـ Neoformans، و في أشجار الصمغ الأحمر و أشجار الكينا بالنسبة Gattii، و نادراً ما تسبب المرض للطيور.
– معظم أنواعها تستطيع تحمل درجة حرارة بين (30-35 درجة) و القليل فقط يحتمل حرارة (37-39 درجة) و هي الأنواع الممرضة للإنسان.
– أول من وصفها كان Sanfelice في إيطاليا عام 1894؛ حيث عزلها من عصير الخوخ.
– في عام 1895 وصفت أول حالة سريرية للإصابة بالمستخفيات من قبل Busse-Buschke بعد عزلها من قرحة مزمنة على الظنبوب عند مريضة.
– في عام 1914 وصف Verse أول حالة للالتهاب السحايا بالمستخفيات.
قُسمت المستخفيات إلى أنماط مصلية بحسب نوع عديد السكريد الذي تتكون منه المحفظة:
أ- (Neformans (A, D, AD و النمط (A) هو الأشيع.
ب- (Gattii (B, C.
– تتكاثر المستخفيات بطريقتين:
1- جنسياً: اقتران ثنائي القطب بين خليتين تشكلان نتيجته خيوط التي بدورها تشكل الأبواغ.
2- لا جنسياً: من خلال التبرعم.
– لا تعتبر من الكائنات الحية الدقيقة الطبيعية الموجودة عند الإنسان بالرغم من وجودها عند بعض البشر الذين لا تظهر عليهم علامات المرض.
– تنجم العدوى بها عن طريق استنشاق الغبار المحتوي على مخلفات الطيور العضوية.
عوامل الخطورة
– بالنسبة لـ Neoformans:
1- العاملون في تربية الطيور وخاصة الحمام.
2- المثبطون مناعياً: كالمصابين بالإيدز (خاصة النمط (A) حيث تصيب (7-10% من مرضى الإيدز). (للمزيد: الايدز : معتقدات خاطئة ومُضللة انفوجرافيك)
3- العاملين زرع لأعضاء صلبة (تصيب 2.8% منهم) و هي غير شائعة عند مرضى زرع النقي.
4- مرضى السرطان في المراحل متقدمة.
5- الذين يتعالجون بالستيرويدات لفترة طويلة.
6- مرضى السكري. (للمزيد: السكري خرافات ومعتقدات خاطئة)
7- تناول الأدوية المعدلة للمناعة (Infliximab, Alemtuzumab, Adalimumab).
– عندما تدخل العضوية إلى الجسم نكون أمام احتمالين:
1- عند السوي مناعياً: إما أن يقضى عليها بشكل تام أو تشكل عقدة صغيرة أو عدة عقد في الرئة و تبقى كامنة ضمنها دون أن تموت بانتظار الفرصة المناسبة لتتفعل و تتكاثر.
2- عند المضعف مناعياً: تتكاثر و تنتشر مسببة المرض.
التظاهرات السريرية
– أماكن الإصابة هي الرئة يليها الجملة العصبية المركزية ثم الجلد ثم البروستات ثم العين.
أ- الإصابة الرئوية: تعتبر المكان الأكثر شيوعاً للإصابة، و يتراوح شكل الإصابة من اللا-عرضي إلى ذات رئةخطيرة مهددة للحياة أو متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS).
– تشمل الأعراض:
1- الحمى.
2- ألم الصدر.
3- السعال.
4- القشع.
5- نقص الوزن.
6- الزلة التنفسية.
– قد تُكشف صدفة من خلال إجراء صورة صدر روتينية حيث تظهر بعدة أشكال: عقدة مفردة أو عقد متعددة، ارتشاحات خلالية أو فصية، انصباب جنبي، تكهف.
ب- الإصابة العصبية: المكان الثاني الأكثر شيوعاً بعد الرئة، و معظم المرضى عرضيون، و تسبب:
أ- التهاب سحايا حاد أو تحت حاد أو مزمن.
ب- التهاب سحايا و دماغ. (للمزيد: التهاب الدماغ و السحايا الفيروسي)
ج- خراجات دماغية.
د- شلل أعصاب قحفية.
ه- فرط توتر داخل القحف.
التشخيص
الفحص المباشر:
1- الحبر الهندي: و يعتبر أسرع و أكثر الطرق فاعلية في تشخيص التهاب السحايا.
– يكون إيجابي عند 80% من مرضى الإيدز المصابين بالتهاب السحايا بالمستخفيات.
– التلوين بملون Alcian Blue؛ حيث تظهر المحفظة بلون أزرق. تلوين غرام.
2- الزرع: تنمو في معظم الأوساط خلال 48-72 ساعة.
– تشكل مستعمرة بلون أبيض كريمي يتحول إلى مخاطي كلما طالت فترة الحضانة.
– يمكنها أن تنتج الميلانين حيث تملك إنزيم (Laccase) القادر على تحويل المركبات ثنائية الفينول مثلالدوبامين و غيره إلى ميلانين؛ حيث يتحول لون المستعمرة إلى الأسود عند إضافة هذه المواد.
3- مصلياً: اختبار التراص باللاتيكس Latex agglutination، المقايسة المناعية Immunoassay، و هي ذات حساسية و نوعية أكثر من 90%.
العلاج
أ- Amphotericin B هو حجر الزاوية في علاج التهاب السحايا بالمستخفيات و الجرعة 0.7 مغ/كغ/يوم.
ب- Amphotericin B Liposomal أقل سمية و يعطى بجرعة 3-6 مغ/كغ/يوم.
علاج التهاب السحايا بالمستخفيات
1- يجب مشاركة Amphotericin B بجرعة 0.7 مغ/كغ/يوم مع Flucytosin بجرعة 100 مغ/كغ/يوم لمدة أسبوعين ثم 400-800 مغ/يوم Fluconazol لمدة 8-10 أسابيع.
2- عند مرضى الإيدز يستمر Fluconazol بجرعة 200 مغ/يوم بشكل دائم إذا كان CD4 أقل من 100 كرية؛ حيث أنقصت هذه المعالجة نسبة النكس إلى أقل من 5% بعد أن كانت تصل إلى 50-60% بعد إيقاف المعالجة.
3- عند المرضى غير المصابين بالإيدز: Amphotericin B لمدة أربعة أسابيع أو Flucytosin لمدة 6 أسابيع، نسبة النكس 15-25% خلال السنة الأولى بعد إيقاف العلاج؛ لذلك ينصح بعلاج داعم بـ Fluconazol لمدة 6-12 شهر.
ملاحظة:
أ- Ketoconazole ،Miconazole لا يستخدما في العلاج.
ب- الأجيال الجديدة مثل: Triazole, Voriconazole, Posaconazole ما زالت الدراسات عليهم قليلة و لم يثبت بعد أنهم يملكوا فائدة أكثر من Fluconazole.
ج- المضادات الفطرية الحديثة من مجموعة Glucan Synthase Inhibitors مثل: Anidulafungn, Micafungin, Caspofungin لا يملكوا أي فاعلية ضد المستخفيات.
علامات سوء الإنذار
1- خباثة متقدمة.
2- تشمع كبد متقدم.
3- إيجابية شديدة للتلوين بالحبر الهندي.
4- استجابة التهابية قليلة (أقل من 20 كرية في السائل الدماغي الشوكي).
5- صورة غير طبيعية للدماغ، سبات.
الوقاية
1- تجنب الأماكن المحتوية على مخلفات الطيور.
2- إعطاء Fluconazol لكل مرضى الإيدز مع تعداد CD4 أقل من 100.
3- أخذ اللقاح مستقبلاً؛ تم إنتاج لقاح للوقاية من الإصابة بداء المستخفيات و جرب على الحيوانات لكنه لم يجرب على البشر بعد.
