نبذة عن العامل الممرض
– جراثيم السالمونيلا (العصية التيفية)؛ عصيات سلبية الغرام، لا-هوائية مخيرة، أغلب أنواعها؛ قادر على الحركة بفضل الأهداب المحيطية.
– تشكل مستعمرات مستديرة بيضاء ضاربة إلى الرمادي على أوساط الزرع الصلبة، و في الأوساط السائلةتشكل عكراً و راسباً و أحياناً أغشية.
– تخمر السكريات (الغلوكوز و المانوز و الزايلوز و الدكسترين) و الكحولات مع تشكيل حمض و أحياناً غاز.
– هي جنس من العصيات المعوية سلبية الغرام لا تشكل أبواغاً و تنتج كبريت الهيدروجين.
– طولها بين 1-7 ميكرون، و ثخنها 0.3-0.7 ميكرون.
– بين أنواعها مسببات التيفود و نظيرة التيفية و التسسمات الغذائية و أدواء السلمونيلات عند الإنسان والحيوان.
– تمت تسمية الجنس على اسم دانيال سالمون (1850-1914)، و هو اختصاصي أمريكي بالباثولوجيا البيطرية .
– و من أنواعها: السلمونيلا التيفية، السلمونيلا نظيرة التيفية، السلمونيلا التيفية الفأرية، السلمونيلا الملهبة للأمعاء. (للمزيد: التسمم الغذائي وتدابيره الوقائية والعلاجية)
الوبائيات
– معظم الحالات تعود إلى الحاملين المزمنين، حيث يتحول 1-5% من مرضى السالمونيلا بعد شفائهم إلى حملة مزمنين، حيث يستمرون في طرح السالمونيلا مع البراز و أحيانا مع البول، دون أن تكون لديهم أي أعراض.
– يعد تحول المصاب إلى حامل مزمن من المسائل المهمة المؤثرة في صحة المجتمع، فالحملة المزمنون ينشرون السالمونيلات الممرضة في البيئة، و هم مستودع و مصدر حدوث الفاشيات.
– الحمل المزمن للسالمونيلا التيفية أكثر تواترا من الحمل المزمن للأنماط الأخرى. (للمزيد: أمراض السفر و كيفية الوقاية منها وعلاجها)
– غالبا ما تستقر السالمونيلا عند هؤلاء في المرارة، و عادة، يكون الحملة المزمنون فوق سن الخمسين و أغلبهم من النساء اللواتي يحملن الحصيات الصفراوية، و يتزايد لدى الحملة الإصابة بسرطان المرارة.
– و قد تكمن السالمونيلا التيفية في الصفراء حتى بحال عدم وجود حصيات داخلية و تصل بشكل متقطع إلى لمعة الامعاء و تطرح في البراز لتصل بعد ذلك إلى الماء أو الطعام الملوثين، لذلك فإنه و لكشف الإصابة عند الإنسان الحامل يجب زرع البراز على فترات متقطعة، حيث لا يكفي زرع البراز السلبي لمرة واحدة؛ لنفي وجود السالمونيلا عند الحملة.
– كما توجد السالمونيلا أيضا بالطرق البولية، و يترافق الحمل المزمن في الجهاز البولي مع داء المنشقات الدموية (البلهارسيا) أو وجود حصيات بولية.
طرق الانتقال
1- السبب القريب و المباشر هو الماء الملوث ببراز أو بول المصاب بخمج حاد أو الحامل المزمن و هوالطريق الأكثر شيوعا و تعد السقاية بمياه المجاري مصدر مهم من مصادر الاصابة بالسالمونيلا.
2- الطعام الملوث بنفس المصادر السابقة؛ و تعتبر اللحوم و الدواجن و البيض و بعض المنتجات الغذائية الحيوانية مثل الحليب غير المعقم من أهم طرق انتقال هذه الأمراض للإنسان بالنسبة للطعام كما يمكن أن توجد البكتيريا داخل البيضة الصحيحة غير المكسورة؛ و يمكن أن تنتقل البكتيريا داخل البيضة الصحيحة نتيجة وجود البكتيريا في مبيض الدجاجة أو في قناة البيض قبل أن تتكون القشرة الخارجية و تتجمع البكتيريا حول المح و الزلال في البيضة.
– يشار إلى أن بكتيريا السالمونيلا لا تسبب للدجاجة أي أعراض مرضية ظاهرة.
– يمكن أن يتلوث البيض بالبكتيريا أثناء وجوده في العش من براز الدجاجة من خلال مسام القشرة الخارجية.
– قد تكون الحيوانات أو الدواجن حاملة للبكتيريا قبل ذبحها و لكن إذا لم تكن كذلك فإنها ربما تتلوث بعد عملية الذبح إذا كانت المسالخ أو الأدوات التي يتم نقل هذه اللحوم فيها غير نظيفة وملوثة ببكتيريا السالمونيلا.
3- التماس المباشر مع المصاب أو الحامل المزمن .
4- يرتفع معدل حالات التيفوئيد (التيفية) السريرية في ضعف الاستجابة المناعية، حيث يصل إلى 25 ضعفا تقريبا عند المرضى الإيجابي HIV منه عند المرضى سلبي ال HIV وذلك عند مجموعة تترواح الأعمار فيها بين 15-35 سنة .
5- الاستعداد للإصابة يكون مرتفع عند الولدان والرضع بسبب نقص الحموضة المعدية التي تعد أهم عوامل الدفاع عند المضيف.
التظاهرات السريرية
– تتميز الحمى المعوية (التيفية) بسيطرة الأعراض الجهازية و انتشار الجراثيم في الدم و اكتناف الجهاز الشبكي البطاني و هذا ما يميزها عن التهاب الأمعاء بالسالمونيلا .
– الأعراض السريرية العامة هامة جدا، فالحمى التيفية ليست مرضا هضميا و إنما مرض جهازي.
– يقسم السير السريري لها إلى ثلاثة أطوار:
أ- الطور الباكر: و هو طور الحضانة و بدء الأعراض.
ب- الطور المتوسط: تكون فيه التظاهرات السريرية على أشدها، و ينتهي إما بتفاقم المرض و حدوث اختلاطات خاصة في الحالات غير المعالجة، أو بتحسن السير.
ج- الطور المتأخر: و فيه تتراجع الأعراض و يحدث الشفاء.
– يكون البدء تدريجيا، و من الأعراض البادرية:
1- الحرارة و الصداع عادة يكون جبهي.
2- السعال عادة جاف و ألم الحلق و الآلام العضلية و الدوار و الوهن.
– الترفع الحروري عرض هام جدا، و هو العرض الأكثر ثباتية عند مرضى الحمى التيفية.
– أهم ما في الحرارة هو:
أ- ارتفاع حروري يومي معاود يأخذ بالارتفاع على شكل درجات السلم 10، و لكن هذا النمط لم يعد شائعا بسبب الاستخدام العشوائي للمضادات، حيث قد يأخذ الشكل المستمر.
ب- لا تستجيب لخافضات الحرارة.
ج- تتراجع الحرارة مع نهاية الاسبوع الثالث لكن حالة المريض قد تسوء، حيث قد تحصل الاختلاطات، و هذا هام جدا، لأن المفهوم الشائع بين الناس أن انخفاض الحرارة يعني شفاء المريض و يبدأ المحيطون بالمريض بتغذيته بالأطعمة الدسمة لتحسين حالته الصحية، لكن بالحمى التيفية هذا مفهوم خاطئ، حيث أن المريض هنا قد تسوء حالته الصحية و يدخل إما في نزف هضمي أو انثقاب الأمعاء و هما أشيع اختلاطان.
موجودات الفحص السريري
1- الطفح الوردي (طفح التيفية): هذا الطفح هو مشخص للحمى، و في حال طبقنا علاج موضعي؛ فإنه يزول و يظهر بمكان آخرعلى دفعات متتالية.
– يكون الطفح بنظيرة التيفية أكثر غزارة من التيفية و يتوضع على الجذع و أسفل الصدر و لا يتوضع على الأطراف، و يصادف لدى 30% من المرضى في نهاية الأسبوع الأول، و هو منظر وصفي مميز لطفح التيفية.
2- ضخامة كبدية طحالية: في الأسبوع الثاني، متوسطة، و تحدث عند أغلب المرضى .
3- بطء قلب نسبي (افتراق نبضي–حروري).
4- علامة فاجيت: بالأحوال الطبيعية يزداد النبض بمعدل 10-20 نبضة لكل ارتفاع في درجات الحرارة درجة واحدة. اما بالحمة التيفية نجد حرارة عالية ونبض بطيء نسبيا، والسبب هو تأثير الذيفان التيفي على العضلة القلبية مؤديا لبطء القلب.
الاختلاطات
– تتأثر بعدة عوامل كعمر المريض و حالته المناعية.
– تحدث في الأسبوعين الثالث و الرابع من المرض.
– النزف و الانثقاب هما أهم اختلاطين؛ حيث يؤدي التنخر المرافق إلى حدوث تقرح يختلط بنزف مختلف الشدة قد يكون داخل اللمعة أو خارجها، وقد يحدث نزف داخل جوف البطن إذا ما أصيبت الأوعية المساريقية بالتنخر.
– يحدث الانثقاب المعوي و التهاب الصفاق في نهاية الطور المتوسط عادة عندما تبدأ الأعراض بالتراجع.
– و من الاختلاطات الأخرى للحمى المعوية: التهاب السحايا، و ذات الرئة، و التهاب البنكرياس، و خراجات الكبد و الطحال و التهاب العضلة القلبية، و التهاب التامور، و التهاب البربخ، و التهاب الخصية، و التهاب الكبب و الكلية، و التهاب مفاصل ارتكاسي.
– تنكس الحمى المعوية لدى 12 % من المرضى المعالجين ذوي المناعة الطبيعية.
– ينخفض تكرر كل المضاعفات السابقة بما فيها النزف و الانثقاب بالاستعمال الفوري للمضادات المناسبة بتطبيق العلاج الباكر و المناسب باستثناء نسبة النكس فلا تنخفض.
– المريض معرض لنكس لاحق؛ لعدم تشكل استجابة التهابية ويكون هذا النكس أخف بكثير لكن بشكل عام أصبحت اختلاطات الحمى التيفية نادرة.
التشخيص
1- القصة السريرية تساعد في التشخيص.
2- عادة الإنتانات الخمجية ترتفع فيها الكريات البيض-خاصة الإنتانات الجرثومية- أما الحمى التيفية فتكون الكريات البيض فيها، طبيعية أو منخفضة، و هذا مظهر وصفي؛ حيث يحدث نقص بيض ونقص صفيحات في 15-25% من الحالات كذلك يرتفع عيار ناقلات الأمين ALT-AST والفوسفاتاز القلوية ALP وناز عِ الهيدروجين اللاكتاتية LDH لتوضعها في الكبد.
3- الاختبار النوعي هو زرع الدم و تصل إيجابية الزرع إلى 92% في الأسبوع الأول من المرض، لكنها تنخفض إلى 52% في الأسبوع الثاني و الثالث.
4- إيجابية زرع البراز أو البول أو النقي أو البقع الوردية للطفح.
أ- يعد زرع النقي مرتفع الحساسية إذ تبلغ حساسيته 92%.
ب- يكون زرع البراز سلبيا في 70% من الحالات خلال الأسبوع الأول، و يصبح إيجابيا خلال الأسبوع الثاني من المرض عند المرضى غير المعالجين، حيث الحرارة تنخفض، وتغيب السالمونيلا من البراز لدى معظم المرضى في الأسبوع الثامن، إلا أن نسبة قليلة منهم يصبحون حملة مزمنين.
– هناك اختبارات مصلية عديدة لتحري الأجسام الضدية كاختبار فيدال Widal’s test؛ لكنها قليلة الحساسية والنوعية ، و يفضل طلبها في مستهل الأسبوع الثاني من المرض من ظهور الأعراض.
التشخيص التفريقي:
– يدخل في التشخيص التفريقي للمرض أمراض كثيرة، و منها:
أ- الحمى المالطية.
ب- خراجات الكبد الزحارية.
ج- داء اللشمانيا.
د- الملاريا و غيرها.
العلاج
1- الحمية عن الطعام في المرحلة الحادة هامة جدا، بالإضافة إلى العلاج الدوائي.
2- سيفترياكسون Ceftriaxone: هو الدواء الوصفي للعلاج حالياً.
3- سيبروفلوكساسين Ciprofloxacin: و يمكن اعطاؤه للحوامل والأطفال و هو خط العلاج الأول بالاضافة الى دواء اخر و مدة العلاج من 7-10 أيام في الحالات غير المختلطة.
4- الديكساميثازون Dexamethazone: في حالات الحمى التيفية الشديدة (تغير درجة الوعي أو حدوثصدمة انتانية).
5- أما الحملة المزمنون للسالمونيلا؛ لوحظ أن الإصابة تتوضع في المرارة فكان يتم العلاج بإستئصال المرارةو إعطاء السبروفلوكساسين Ciprofloxacin فمويا مدة 6 أسابيع، أو أموكسيسيلين.
الوقاية
1- تحسين الصرف الصحي و عدم سقاية الخضار بمياه الصرف الصحي، و إيجاد مياه شرب نظيفة و هيئات صحية فعالة.
2- كشف الحملة و معالجتهم.
3- يوجد العديد من اللقاحات المضادة للسالمونيلات، و يمكن تقسيمها إلى:
أ- اللقاحات الحية الفموية: تكون على شكل كبسولات تعطى قبل الطعام بساعة واحدة و لا يجوز اعطاءها مع إعطاء المضادات أو المضادات للملاريا، و من آثارها الجانبية:
– الغثيان و القيء و الألم البطني، و تعد مضاد استطباب لدى الحوامل و المصابين بخمج حاد و مضعفي المناعة، و تستمر حمايتها سنة واحدة وسطيا.
ب- اللقاحات المقتولة أو المستضدات التي تعطى حقنا تعطى للمضعفين مناعيا، و الذي يعطى بجرعة وحيدة تحت الجلد، و تستمر حمايته من الإصابة من 6 أشهر إلى سنتين، و لا تتجاوز نسبة حماية هذه اللقاحات من الإصابة 70%.
الإنذار
– عادة جيد فالحمى التيفية تعد من الأمراض المحددة لذاتها، كثيرا ما تشفى دون معالجة، لكن تجب المعالجة لتجنب الاختلاطات، حيث كان معدل الوفيات من الحمى التيفية قبل عصر المضادات يصل 15% و بعد إدخال الكلورامفينكول تناقصت النسبة لأقل من 1%.
– و ترتبط الإمراضية و معدل الوفيات حاليا: بفوعة الجراثيم، مدى مقاومتها للمضادات، و توقيت بدء العلاج.
– يجب متابعة المريض لمدة 3 اشهر بعد العلاج خوفا من النكس و من الاختلاطات.
